Гинекология болезни. Акушерство и геникология

Министерство здравоохранения Российской Федерации

Санкт-Петербургская государственная медицинская академия

им И.И. Мечникова

Раздел 1. АКУШЕРСТВО

Раздел 2. ГИНЕКОЛОГИЯ.

Канд. мед. наук Б.И. Баисова, докт. мед. наук, проф. ДА Бижанова, канд. мед. наук Л.Н. Богинская, докт. мед. наук, проф. В.Г. Бреусенко, канд. мед. наук Ю.А. Голова, канд. мед. наук АА Евсеев, докт. мед. наук, проф. Л.М. Каппушсва, докт. мед. наук, проф. В.Ф. Коколина, канд. мед. наук И.А Краснова, докт. мед. наук К.В. Краснопольская, проф., акад. РАМН Г.М. Савельева, канд. мед. наук А.А. Соломатина, канд. мед. наук С В. Штыров

Р е ц е н з е н т ы:

Зав. кафедрой №2 акушерства и гинекологии Московской медицинской академии им. И.М. Сеченова проф., акад. РАМН А.Н. Стрижаков; зав. ка­ федрой акушерства и гинекологии лечебного факультета с курсом постдип­ ломного образования Московского государственного медико-стоматологичес­ кого университета докт. мед. наук, проф.И. Б. Манухин

Иллюстрации к изданию подготовлены канд. мед. наук СВ. Штыровым. Рисунки 1.1,1.2, 1.5-1.7, 22.2, 22.3 выполнены хирургом А.В. Евсеевым.

Г49 Гинекология: Учебник / Под ред. Г.М. Савельевой, В.Г. Бреусен­ ко. - М.: ГЭОТАР - МЕД, 2004. - 480 с.

ISBN 5-9231-0330-3

Учебник создан сотрудниками кафедры акушерства и гинекологии педиатрического факультета Р Г М У согласно учебной программе и со­ держит современные сведения по диагностике и врачебной тактике при основных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей. Представлено описание применяемых в настоящее время до­ полнительных методов исследования, которые позволяют пересмотреть некоторые положения гинекологии. Большое внимание уделено ультра­ звуковой диагностике с использованием допплерометрии кровотока в яичниках, матке, гидросонографии. Показана значимость эндоскопии (гистеро- и лапароскопии) в гинекологической практике. Учебник иллю­ стрирован оригинальными фотографиями данных УЗИ и эндоскопии.

Права на данное издание принадлежат издательскому дому «ГЭОТАР-МЕД». Воспроиз­ ведение и распространение в каком бы то ни было виде части или целого издания не могут быть осуществлены без письменного разрешения издательского дома.

© Иллюстрации. Евсеев А.В., 2004

ISBN 5-9231-0330-3 © Издательский дом «ГЭОТАР-МЕД», 2004

ПРЕДИСЛОВИЕ

В связи с бурным развитием техники многие положения в меди­ цине, в том числе и гинекологии, постоянно пересматриваются. Уточняется диагностика, совершенствуются лечебные мероприятия. Так, в настоящее время неоценимую помощь в диагностике забо­ леваний женских половых органов оказывают ультразвуковая диаг­ ностика, гидросонография, исследование кровотока в опухоли мат­ ки и придатков. Трудно переоценить значение эндоскопии (гистеро- и лапароскопия) как в диагностике, так и в лечении многих гине­ кологических заболеваний. С внедрением эндоскопии появилась возможность проведения органосохраняющих мероприятий. Важ­ ным разделом стала гинекология детского возраста, которая во многих регионах страны специально не выделяется, а разработки в этой области становятся все более актуальными.

Учебники не всегда успевают за изменениями, происходящими в клинической практике, которые должны быть известны и моло­ дым врачам, и специалистам-гинекологам, работающим в лечеб­ ных учреждениях. Это и определило необходимость выпуска учеб­ ник по актуальным вопросам гинекологии.

В создании учебника приняли участие акад. РАМН проф. Г.М. Са­ вельева, заслуженный врач РФ проф. В.Г. Бреусенко, профессора В.Ф. Коколина, Л.М. Каппушева, Д.А. Бижанова, доцент доктор медицинских наук К.В. Краснопольская, доценты кандидаты меди­ цинских наук Л.Н. Богинская, А.А. Евсеев, А.А. Соломатина, канди­ даты медицинских наук И.А. Краснова, Ю.А. Голова, Б.И. Баисова, ведущий научный сотрудник кандидат медицинских наук СВ. Штыров.

МЕТОДЫ ОБСЛЕДОВАНИЯ ГИНЕКОЛОГИЧЕСКИХ БОЛЬНЫХ

1.1. АНАМНЕЗ И ОСМОТР

Схема сбора анамнеза ганекологических больных:

основная жалоба;

дополнительные жалобы;

перенесенные заболевания;

менструальная и репродуктивная функции, контрацепция;

гинекологические заболевания и операции на половых органах;

семейный анамнез;

образ жизни, питание, вредные привычки, условия труда и быта;

история настоящего заболевания.

Общение с больными - неотъемлемая часть работы врача. Уме­ ние вести диалог, внимательно слушать и правдиво отвечать на воп­ росы помогают врачу понять пациентку, разобраться в причинах ее болезни и выбрать оптимальный метод лечения.

Независимо от стиля общения больная должна чувствовать, что врач готов ее выслушать и сохранить все сказанное ею в тайне. Раньше врач всегда выступал в роли наставника, дающего больной руководство к действию. Сейчас больные предпочитают более рав­ ноправные отношения, они ожидают не команд, а советов, они требуют уважения к своему, пусть непрофессиональному, мнению. Пациентка должна принимать активное участие в выборе метода лечения, должна знать о его возможных последствиях и осложне­ ниях. Пациентка должна дать письменное согласие на проведение различных манипуляций и операций.

2 о Глава 1

При осмотре определяют тип телосложения;

женский;

мужской (высокий рост, широкие плечи, длинное туловище, широкие плечи, узкий таз);

евнухоидный (высокий рост, узкие плечи, узкий таз, длинные ноги, короткое туловище).

Значительные отклонения типа телосложения дают представ­ ление об особенностях периода полового созревания. Так, при гиперандрогении в пубертатном периоде формируется мужской или вирильный тип телосложения, а при недостаточности гормо­ нальной функции яичников телосложение приобретает евнухоидные черты.

Фенотипические особенности: дисплазии и дисморфии (микро- и ретрогнатия, арковидное небо, широкое плоское переносье, низ­ ко расположенные ушные раковины, низкий рост, короткая шея с кожными складками, бочковидная грудная клетка и т.д.), характер­ ные для разных клинических форм нарушения развития половых желез.

Оволосение и состояние кожных покровов: избыточное оволосе­ ние, состояние кожи (повышенная сальность, акне, фолликулиты, повышенная пористость), полосы растяжения, их цвет, количество и расположение.

Состояние молочных желез: размер, гипоплазия, гипертрофия, сим­ метричность, изменения на коже. У больной в положении стоя и лежа проводят последовательную пальпацию наружных и внутрен­ них квадрантов железы. Необходимо отмечать отсутствие или нали­ чие отделяемого из сосков, его цвет, консистенцию и характер. Ко­ ричневые выделения из сосков или примесь крови указывают на возможный злокачественный процесс или папиллярные разраста­ ния в протоках молочной железы; жидкое прозрачное или зеленова­ тое отделяемое свойственно кистозным изменениям железы. Появ­ ление молока или молозива при надавливании на ареол в сочетании с аменореей или олигоменореей позволяет установить диагноз га- лактореи-аменореи - одной из форм гипоталамических нарушений репродуктивной функции. В этой ситуации также необходимо ис­ ключить пролактинсекретирующую аденому гипофиза.

Узлы в молочных железах, определяемые при пальпации, служат показанием к УЗИ молочных желез и маммографии.

Определение длины и массы тела необходимо для вычисления индекса массы тела (ИМТ) - соотношения массы тела к квадрату длины тела:

Метолы обследования гинекологических больных * 3

В норме ИМТ женщины репродуктивного возраста равен 20-26. ИМТ более 40 (соответствует ожирению IV степени) говорит о вы­ сокой вероятности метаболических нарушений.

При избыточной массе тела необходимо выяснить, когда нача­ лось ожирение: с детства, в пубертатном возрасте, после начала половой жизни, после абортов или родов.

Исследование живота проводят в положении больной лежа на спине. При пальпации определяют размеры отдельных органов, исключают асцит, метеоризм, объемные образования. Пальпацию начинают с того, что определяют положение, консистенцию и форму края печени. Размеры печени определяют при перкуссии. Затем по ходу часовой стрелки пальпируют остальные органы брюшной по­ лости. После этого проводят аускультацию живота. Отмечают пе­ ристальтику кишечника.

Путем пальпации определяется состояние брюшной стенки (то­ нус, мышечная зашита, диастаз прямых мышц живота), болезнен­ ные участки, наличие в брюшной полости опухолей, инфильтратов.

Исследование живота может дать очень ценную информацию. Так, если у больной с объемным образованием малого таза обнаружено объемное образование в эпигастральной или пупочной области, сле­ дует исключить рак яичников с метастазами в большой сальник.

Гинекологическое исследование проводят на гинекологическом крес­ ле. Ноги пациентки лежат на подставках, ягодицы на краю кресла. В таком положении можно осмотреть вульву и легко ввести зеркало во влагалище.

Осмотр наружных половых органов: состояние и величина малых и больших половых губ; состояние слизистых оболочек (сочность, цвет, состояние шеечной слизи); величина клитора; развитие воло­ сяного покрова; состояние промежности; наличие патологических процессов (воспаление, опухоли, изъязвления, кондиломы, свищи, рубцы). Гипоплазия малых и больших половых губ, бледность и сухость слизистой оболочки влагалища указывают на гипоэстрогению. Сочность и цианотичность слизистой оболочки вульвы, обиль­ ная прозрачная секреция являются признаками гиперэстрогении. Гипоплазия малых половых губ, увеличение головки клитора, уве­ личение расстояния между основанием клитора и наружным от­ верстием мочеиспускательного канала (более 2 см) в сочетании с гипертрихозом указывают на врожденный адреногенитальный син­ дром. Обращают также внимание на зияние половой щели; пред-

4 v Глава1

ложив женщине потужиться, определяют, нет ли опущения или выпадения стенок влагалища и матки.

Осмотр влагалища и шейки матки в зеркалах (рис. 1.1) проводит­ ся женщинам, ведущим половую жизнь. Своевременное распозна­ вание рака шейки матки, эрозий, полипов и других заболеваний, относящихся к предраковым состояниям, возможно только при помощи зеркал. Особое внимание обращают на своды влагалища, так как там часто располагаются объемные образования и остроко­ нечные кондиломы. При осмотре в зеркалах берут мазки на флору, цитологическое исследование, возможна биопсия объемных обра­ зований шейки матки и влагалища.

Бимануальное (двуручное влагалищно-брюшностеночное) исследование

проводят после извлечения зеркал. Указательный и средний пальцы одной руки, одетой в перчатку (обычно правой), вводят во влагалище. Другую руку (обычно левую) кладут на переднюю брюшную стенку. Правой рукой пальпируют стенки влагалища, его своды и шейку мат­ ки, отмечают любые объемные образования и анатомические измене­ ния. Затем, осторожно введя пальцы в задний свод влагалища, смеща­ ют матку вперед и вверх и пальпируют ее второй рукой через переднюю брюшную стенку. Отмечают положение, размеры, форму, подвиж­ ность, консистенцию и подвижность матки, обращают внимание

на объемные образования (рис. 1.2).

Ректовагинальное иссле­ дование обязательно в пост­ менопаузе, а также во всех случаях, когда необходимо уточнить состояние придат­ ков матки. Некоторые ав­ торы предлагают проводить его всем женщинам старше 40 лет для исключения со­ путствующих заболеваний прямой кишки. При рек­ тальном исследовании оп­ ределяют тонус сфинктеров заднего прохода и состоя­ ние мышц тазового дна,

Рис. 1.2. Бимануальное (двуручное влагалишно-брюшностеночное) ис­ следование.

1 .2. СПЕЦИАЛЬНЫЕ МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1 .2.1. Тесты функциональной диагностики

Тесты функциональной диагностики, используемые для опреде­ ления функционального состояния репродуктивной системы, до сих пор не утратили ценности.

Симптом «зрачка» позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. При двухфазном менструальном цикле наружное отверстие шеечного канала с 5-го дня цикла начинает расши­ ряться, достигая максимума к моменту овуляции. Во второй фазе цикла наружный маточный зев начинает постепенно зак­ рываться, а слизь в его просвете отсутствует.

Симптом растяжения шеечной слизи также позволяет судить о продукции эстрогенов яичниками. Максимальное растяжение слизистой нити из цервикального канала приходится на момент овуляции и достигает 10-12 см.

Кариопикнотический индекс (КПП) - соотношение ороговеваюших и промежуточных клеток при микроскопическом исследовании мазка из заднего свода влагалища. В течение овуляторного менструального цикла КПИ составляет: в пер-

6 -v- Глава 1

вой фазе 25-30%, во время овуляции - 60-80%, в середине второй фазы - 25-30%.

Базальная температура (температура в прямой кишке) за­ висит от фазы менструального цикла. При овуляторном цик­ ле с полноценной первой и второй фазами базальная темпе­ ратура повышается на 0,5 °С непосредственно после овуляции и держится на таком уровне в течение 12-14 дней. Подъем температуры обусловлен влиянием прогестерона на центр тер­ морегуляции (рис. 1.3). При недостаточности второй фазы цикла гипертермическая фаза продолжается менее 8-10 дней, поднимается ступенеобразно или периодически падает ниже 37 °С. При ановуляции температурная кривая остается моно­ фазной (рис. 1.4).

Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного цикла приведены в табл. 1.

Таблица 1. Показатели тестов функциональной диагностики в течение овуляторного менструального цикла

Примечание. * - день овуляции, (-) - дни цикла до овуляции, (+) - дни цикла после овуляции.

Точным методом оценки функции яичников остается гистологи­ ческое исследование соскоба эндометрия. Секреторный эндометрий, удаленный при выскабливании матки за 2-3 дня до начала менстру­ ации, с точностью до 90% указывает на произошедшую овуляцию.

1.2.2. Тканевая биопсия и цитологическое исследование

Биопсия - прижизненное взятие небольшого объема ткани для мик­ роскопического исследования с целью диагностики. В гинекологии

Рис. 1.3. Базальная (ректальная) температура при нормальном двухфазном менструальном цикле.

Рис. 1.4. Базальная (ректальная) температура при однофазном (ановуляторном) менструальном цикле.

Название: Гинекология
Занько С.Н.
Год издания: 2010
Размер: 29.27 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский

В руководстве "Гинекология" под ред., Занько С.Н., рассматриваются вопросы организации гинекологической службы, изложены анатомо-физиологические предпосылки развития гинекологических заболеваний, их этиопатогенез, клиническую картину, диагностику, и методы лечения. Освещены аспекты детской гинекологии, гинекологической эндокринологии, онкогинекологии, неотложных состояний. Для студентов-медиков, гинекологов, анестезиологов.

Название: Медикаментозный аборт в амбулаторной практике.
Дикке Г.Б.
Год издания: 2018
Размер: 3.73 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Медикаментозный аборт в амбулаторной практике" рассматривает такие актуальные вопросы, как современные стандарты искусственного прерывания беременности, охарактеризован медикаментозный аборт в... Скачать книгу бесплатно

Название: Схема написания истории родов.
Каптильный В.А., Беришвили М.В., Мурашко А.В.
Год издания: 2016
Размер: 2.83 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Учебное пособие "Схема написания истории родов" по акушерству рассматривает такие основные акценты истории родов, как оформление титульного листа, паспортные данные, представлен алгоритм отображения ж... Скачать книгу бесплатно

Название: Акушерство. Национальное руководство. 2-е издание.
Савельева Г.М., Сухих Г.Т., Серов В.Н.
Год издания: 2018
Размер: 13.3 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Акушерство. Национальное руководство" под редакцией Г.М. Савельевой 2018 года издания на высоком профессиональном уровне с позиции современной доказательной медицины рассматривает вопросы оказа... Скачать книгу бесплатно

Название: Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии
Макацария А.Д., Бицадзе В.О., Баймурадова С.М., Долгушина Н.В., Юдаева Л.С., Хизроева Д.Х., Акиньшина С.В.
Год издания: 2013
Размер: 13 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Антифосфолипидный синдром - иммунная тромбофилия в акушерстве и гинекологии" под ред., Пакацария А.Д., и соавт., рассматривает актуальыне вопросы развития антифосфолипидного синдрома в практиче... Скачать книгу бесплатно

Название: Руководство по репродуктивной медицине
Карр Б., Блэкуэлл Р., Азиз Р.
Год издания: 2015
Размер: 39.08 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Книга "Руководство по репродуктивной медицине" под ред., Карр Б., и соавт., рассматривает актуальные вопросы репродуктологии. Освещены вопросы нормальной физиологии и морфогенеза репродуктивной систем... Скачать книгу бесплатно

Название: Цервициты
Трусов Ю.В., Крамарский В.А.
Год издания: 2016
Размер: 91.96 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: В книге "Цервициты" под ред., Трусова Ю.В., и соавт., рассматривается этиологическая структура острого цервицита, эпидемиология, а также оппуртунистические инфекции играющие роль в развитии данной пат... Скачать книгу бесплатно

Название: Избранные лекции по гинекологии.
Хашаева Т.Х-М., Омаров Н.С-М.
Год издания: 2001
Размер: 11.58 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Представленное учебное пособие "Избранные лекции по гинекологии" освещает в довольно доступной форме основные вопросы гинекологии, куда включены регуляция репродуктивной системы, аменореи различного г... Скачать книгу бесплатно

Название: Гинекология.
Радзинский В.Е., Фукс А.М.
Год издания: 2014
Размер: 236.03 МБ
Формат: pdf
Язык: Русский
Описание: Прекрасный учебник "Гинекология" под редакцией В.Е. Радзинского и А.М. Фукса рассматривает на современном уровне основные вопросы гинекологии, приводя данные по РФ, США и Европе. В учебнике охарактери...

Также смотрите разделы связанные с разделом Книги по гинекологии :

• Книги о здоровом образе жизни, по поддержанию хорошего здоровья

Содержание раздела

Описание раздела «Книги по гинекологии»

Помимо книг по гинекологии, в разделе вы можете скачать книги по акушерству, потому что гинекология связана с акушерством, изучающим явления в женском организме, относящиеся к беременности и родам, от момента зачатия до конца послеродового периода; близко стоит она также к хирургии и другим отделам практической медицины, - нервным, внутренним болезням и т. д.; выдающиеся представители гинекологии были в громадном большинстве в то же время акушеры или хирурги; но половая жизнь женщины так сложна, столь влияет на отправления всех органов её организма, и патологические изменения её половой сферы так многочисленны и разнообразны, что гинекология сама собой выделилась в отдельную науку.

Представленная вашему вниманию книга «Акушерство и гинекология. Конспект лекций» автора Ильин А.А. предназначен для подготовки студентов медицинских ВУЗов к сдаче зачетов и экзаменов. Книга включает в себя полный курс лекций по акушерству и гинекологии, написана доступным языком и будет незаменимым помощником для тех, кто желает быстро подготовиться к экзамену и успешно его сдать.

В книге «Физиология половой жизни человека или Брак под микроскопом» автора Кинесса М. представлен богатый опыт врачей, а так же использованы материалы научных наблюдений и исследований сексологов многих стран мира.

Студентам медицинских факультетов очень подойдет учебник «Гинекология» автора Баисова Б.И., который содержит современные сведения по диагностике и врачебной тактике при основных заболеваниях женских половых органов как у взрослых, так и у детей. Представлено описание применяемых в настоящее время дополнительных методов исследования, которые позволяют пересмотреть некоторые положения гинекологии.

Скачивайте все материалы раздела бесплатно и без регистрации.