ICD 10'a göre dikkat eksikliği bozukluğu. Hiperkinetik davranış bozukluğu

Hiperaktif çocuk sendromu- Dikkat eksikliği, dürtüsellik ve hiperaktivite ile karakterize bir bozukluk. Okulda düşük performans, akranlarla ilişkilerde sorunlar, ebeveynlerle sık sık yaşanan çatışmalar şeklinde kendini gösterir. Sıklık. Okul çağındaki çocukların %3-5'inde, erkek çocuklarda ise 5 kat daha sık görülür.

ICD-10 hastalıklarının uluslararası sınıflandırmasına göre kodlayın:

Nedenler

Etiyoloji. Kalıtsal yatkınlık. Sinir sisteminin olgunlaşmamışlığı. Merkezi sinir sisteminde dopamin metabolizması bozuklukları. Toksinler (kurşun), gıda boyası ve salisilatlar. Psikolojik faktörler. Toplumdan ve öğretmenlerden artan talepler. Pürin metabolizma bozuklukları.

Genetik yönler(143465, Â veya poligenik). Beynin farklı bölgelerindeki glikoz alımı kontrole göre %8 daha düşüktür. Hiçbir gen kusuru bulunamadı (adaylardan biri dopamin taşıyıcı DAT1'dir).

Risk faktörleri. Doğum öncesi faktörler.. Preeklampsi.. Potansiyel olarak teratojenik ilaç, uyuşturucu, alkol ve sigara kullanımı. Düşük akademik performans. Duygudurum bozuklukları. Karşıt davranış.

Semptomlar (işaretler)

Klinik tablo

Dikkat eksikliği.. Konsantre olamama ve belirli türdeki aktiviteleri yaparken (oyun, ders çalışma, çalışma vb.) anlamsız hatalar yapma.. Karşıdakini dinleyememe.. Aktiviteleri organize edememe, okul ödevlerini, ödevlerini veya ödevlerini tamamlayamama Evdeki sorumluluklar, karşıt davranışlardan veya talimatların yanlış anlaşılmasından kaynaklanmıyor. Uzun süreli zihinsel stres gerektiren görevlerden kaçınma veya isteksizce yerine getirilmesi.. Belirli bir tür aktiviteyi gerçekleştirmek için gerekli nesnelerin sık sık kaybedilmesi, unutkanlık.. Dış etkenlere karşı artan dikkat dağınıklığı. önemsiz uyaranlar.

Hiperaktivite.. Huzursuzluk.. Telaşlılık.. Sözelcilik

Dürtüsellik.. Sabırsızlık.. Bir görevi sonuna kadar tamamlayamama.. Çeşitli durumlara müdahale etme arzusu (örneğin, konuşmalara veya oyunlara müdahale etme).. Çoğu zaman sonuçlarını düşünmeden yaşamı tehdit eden eylemlerde bulunur.

Teşhis

Araştırma Yöntemleri. Laboratuvar yöntemleri.. Kurşun zehirlenmesini dışlamak için kurşun içeriğinin belirlenmesi.. Tiroid fonksiyonunun incelenmesi.. Anemiyi dışlamak için tam kan sayımı. Özel yöntemler.. EEG.. Psikolojik testler.. Görme ve işitme fonksiyonlarının incelenmesi.

Ayırıcı tanı. Zeka geriliği. Anksiyete bozuklukları. Karşıt davranış. Tourette sendromu. Öğrenme güçlüğü spesifiktir. Konuşma ve işitme bozuklukları. Kurşun zehirlenmesi. İlaç tedavisine yanıt (anoreksianlar, antihistaminikler, teofilin, fenobarbital). Hipertiroidizm. Devamsızlık nöbetleri.

Tedavi

Tedavi. Özel eğitim (örneğin, daha küçük sınıflarda eğitim vermek). Çevredeki yapıların sayısını artırmaya, olumlu pekiştirmeye (takviye ve ödülle uyarma), danışmaya ve gevşeme ve/veya öz kontrole vurgu yapan bilişsel yaklaşımlara odaklanan davranış terapisi. İlaç tedavisi küçük bir rol oynar, uygulanması ancak davranışsal terapi ve özel eğitim kullanımından herhangi bir etki olmazsa mümkündür.. Psikostimülanlar... Mesocarb (6 yaş üstü çocuklar) - ilk yarıda 2 dozda 2,5-5 mg günün... Pemolin - 18,75-37,5 mg/gün... Dekstroamfetamin (3 yaş üstü çocuklar) başlangıç ​​dozu olarak 2,5 mg/gün, ardından etki elde edilene kadar 2,5 mg/gün doz artırılır. Psikostimülanlar etkisizse veya eşlik eden duygudurum bozuklukları varsa - TAD, örneğin klomipramin 20-30 mg/gün - tikler için.

Kurs ve prognoz. Hastalığın ortalama başlangıç ​​yaşı 3 yıldır. Vakaların %20'sinde bozukluğun semptomları yetişkin yaşamı boyunca devam eder. Remisyonlar 12 ila 20 yıl arasında ortaya çıkar.

Eş anlamlı. Hiperkinetik dürtüsel sendrom. Hiperaktivite ile birlikte dikkat bozukluğu

ICD-10. F90 Hiperkinetik bozukluklar

Son zamanlarda çocuklara giderek artan oranda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu tanısı konmaktadır.

Pek çok kişi bu hastalığı ciddiye almıyor ancak sorun göründüğünden çok daha ciddi. Sadece etrafındakiler değil, çocuğun kendisi de bu durumdan muzdarip.

Çocuğun durumla başa çıkmasına yardımcı olmak için yetişkinlerin, kötü ebeveynlik ile gerçek hastalık arasındaki çizginin nerede olduğunu açıkça anlamaları gerekir.

Bir yaşın altındaki çocuklarda (bebekler), okul öncesi ve okul çağındaki çocuklarda dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun (DEHB) nedenleri ve semptomları hakkında, ne tür bir teşhis (yorumu) ve çocuk için ne kadar tehlikeli?

Nedir o, ICD-10 kodu

Hiperaktivite bozukluğu nörolojik ve davranışsal bir bozukluktur sinir sisteminin artan uyarılabilirliğinden oluşur.

Patoloji aşırı dürtüsellik, konsantre olma zorluğu ve zayıf kontrol edilebilirlik ile ifade edilir. ICD 10'a göre hastalık kodu F90.0'dır.- aktivite ve dikkat bozukluğu.

Bu hastalık çocuklukta kendini gösterir. Bunun hakkında ilk kez 20. yüzyılın 70'lerinde konuşmaya başladılar. Ancak birçok doktor hala böyle bir teşhisin varlığından şüphe ediyor.

Tüm tezahürleri kalıtımla, yetiştirmenin sonuçlarıyla, başkalarının ve çevrenin etkisiyle açıklarlar. İstatistiklere göre, bozukluk nüfusun neredeyse %5'inde mevcutturçoğunluğu erkektir.

Tıpta üç tür sendrom vardır:

• Dikkat eksikliğinin baskın olduğu hiperaktivite.
• Hiperaktivite ve dürtüsellik ile karakterize bir bozukluk.
• Karışık tip.

Çocukluk çağında DEHB'nin nedenleri

DEHB tanısı 4 ila 7 yaşları arasında konur.. Bunun nedeni çocuğun farklı ortamlardaki davranışlarını gözlemleme ihtiyacıdır: evde, anaokulunda, sokakta.

Küçük çocuklara, özellikle de bir yaşın altındakilere patoloji tanısı konmaz. tezahürler olsa bile. Yenidoğanlarda artan heyecan, başka hastalıkların belirtisi olabilir.

• dürtüsellik;
• huzursuzluk;
• artan kaygı;
• uykuya dalma sorunları;
• gelişimsel gecikme;
• Konsantrasyon zorluğu;
• kontrol edilemezlik.

patoloji az uyuduğu gerçeğiyle ifade edilir, herhangi bir hışırtıdan uyanır, çoğu zaman görünürde bir sebep olmadan ağlar.

En parlak nesneler ve oyuncaklar onun anlık ilgisini uyandırır. Bu tür çocuklarda sıklıkla artan kas tonusu görülür.

2-3 yaş arası çocuklarda hiperaktivite daha net bir şekilde kendini gösterir.Çocuklar yemek yerken ya da başka aktiviteler yaparken konsantre olamıyorlar ve sürekli sandalyelerinde dönüyorlar. Aşırı kaprislilikle ayırt edilirler.

Bu tür çocukları oyun ve kitaplarla büyülemek zordur; çizgi filmler bile uzun süre ilgilerini çekmez. Bir diğer karakteristik özellik ise ruh hali değişimleridir. Bebek aniden sessizleşip iletişim kurmayı ve oynamayı reddedebilir.

Hiperaktivitesi olan bir çocuk 3-4 yaşlarında başkalarına karşı saldırganlık gösterir. birinci olmaya çalışır, buna izin verilmeyince çıldırır. Akranlarıyla sık sık çatışır ve kavga eder.

5-7 yaşlarında hastalık itaatsizlik, histerik olarak ifade edilir., kabul edilen davranış kurallarına uyma isteksizliği.

DEHB'li çocuklar bir mağazada veya anaokulunda skandala neden olabilirken, hiçbir iknanın çocuk üzerinde herhangi bir etkisi yoktur. Hiperaktif bir çocuk öfke anında kendisine veya başkalarına zarar verebilir.

Okul çocuklarında DEHB aşağıdaki belirtilerle ifade edilir:

• Amaçsız motor aktivite: koşmak, bacakları sallamak, sandalye üzerinde hareket etmek, tırmanmaması gereken yerlere tırmanmaya çalışmak.
• Sıranızı bekleyememek.
• Konuşkanlık, başkalarının konuşmalarına burnunu sokmak.
• Sessiz oyunlar oynayamama.
• Ruh hali.
• Tehlike hissi yok.
• Odaklanma ve okul ödevlerini tamamlamada zorluk.
• Sürekli unutkanlık, kişisel eşyaların kaybı.
• Düzensizlik, işin zamanında tamamlanamaması.
• Yabancı cisimlerden dolayı dikkatin dağılması (sınıfta telefon oyunları oynamak).
• Agresif davranış.
• İntihar düşünceleri.
• Dikkatsizlik, özensizlik.
• Gecikmiş duygusal gelişim.

DEHB'li çocuklar yetersiz ders çalışır, okuldaki dersleri kaçırır ve öğretmenleri ve sınıf arkadaşlarıyla sürekli çatışırlar.

Okulu atlayıp evden ayrılabilirler. Her ne kadar bu adamların entelektüel yetenekleri normal seviyede olsa da.

Faaliyetten farklılıklar

Sağlıklı mizaçlı bir çocuk, hiperaktif bir çocuktan aşağıdaki özelliklerle ayırt edilebilir:

• Aktif oyunlardan sonra sakinleşir ve kendi başına dinlenir.
• Normal bir şekilde uykuya dalıyor ve yaşına uygun bir şekilde uyuyor.
• Tehlike ve korku duygusu vardır, tekrar tekrar tehlikeli bir yere tırmanmaz.
• İmkansız kelimesini çabuk anlıyor.
• Başka bir uyaranla dikkati kolaylıkla histeriden uzaklaştırılabilir.
• Bir alternatifi kolaylıkla kabul eder.
• Ebeveynlere ve akranlarına karşı saldırganlık göstermez.

Aşağıdaki videodan çocuklarda hiperaktivitenin belirtileri ve belirtileri hakkında daha fazla bilgi edinebilirsiniz:

Olası sonuçlar

Bir kişi her yaşta bu hastalıktan muzdariptir.. Anaokulundan itibaren sosyal uyum konusunda zorluklar yaşıyor.

Yaşıtlarıyla ortak bir dil bulamıyor ve sürekli çatışma halinde. Diğer çocukların ebeveynleri ondan şikayetçi oluyor, sınıf arkadaşları sürekli ona örnek oluyor, dolayısıyla özgüveni azalıyor.

Okul çocukları öğrenme güçlüğü çekiyor gelişimsel olarak gecikirler ve dersleri kaçırırlar. Okula gitmek işkenceye dönüşüyor. Bu izolasyona ve saldırganlığa yol açar.

Dürtüsellik nedeniyle sıklıkla çocuğun ve başkalarının sağlığını tehdit eden durumlar ortaya çıkar. Hastalık tedavi edilmezse yetişkin psikopatik bir kişilik tipi geliştirecektir.

Nasıl teşhis edilir

Ebeveynler, çocuklarda patoloji belirtilerini 2-3 yaş kadar erken fark ederler. Bir nörolog ve bir psikolog birlikte tanıyı doğru bir şekilde koyabilir.

Doktor ebeveynlerin şikayetlerini dinler ve çocukla konuşur. Bir psikoloğun anaokulunda veya okulda adaptasyonun nasıl gittiğini, ailede durumun nasıl olduğunu bilmesi önemlidir.

Yaşlı hastalara bilgisayarlı dikkat testi uygulanır.

8 seviyeden oluşur, ekranda hastanın tuşlara basması veya tepki vermemesi gereken uyaranlar görünür.

Bu teste ek olarak doktor ensefalogram ve hormonlar için kan testi de önerebilir.

DEHB hastalarına ilaç tedavisi son çare olarak önerilmektedir. diğer yöntemler güçsüz olduğunda.

Genellikle beynin kan damarlarını uyaran ve kafa içi basıncını hafifleten Desipramin ve Atomoksetin kullanılır. Psikostimülanlar (Levamfetamin) ve nootropikler (Cerebrolysin, Pantogam) da kullanılır.

Çoğu durumda, doktorlar psiko-düzeltme yöntemlerini kullanarak ilaçsız yapmaya çalışırlar. Ebeveynlere de bu yöntemler öğretilir.

En etkili teknikler:Çocuğa yaşam durumları sunulur, davranışını modellemesi gerekir.

Beslenme ve günlük rutin

Bebeğin doğru günlük rutini organize etmesi önemlidir.. Aynı anda uyumalı, yürümeli ve yemek yemeli. Yatmadan önce sakin bir masa oyunu oynamanız veya kitap okumanız tavsiye edilir.

Evde çocuğun kişisel bir alanı, odası veya köşesi olmalı; ona her gün eşya ve oyuncak toplaması öğretilmelidir.

Doğru beslenme büyük rol oynar. Doktorlar, hiperaktivite vakalarındaki hızlı artışın fast food ve koruyucu madde içeren gıdaların tüketimiyle ilişkili olduğunu söylüyor.

Çocuğun diyeti yağsız et, sebze, meyve ve süt ürünlerinden oluşmalıdır. Tatlılar ve sağlıksız yiyecekler minimumda tutulmalıdır.

Ne yapılmamalı

Temas halinde

DEHB'nin etiyolojisi hala tam olarak anlaşılamamıştır. Şu anda, yukarıda belirtildiği gibi bu patolojinin gelişimindeki önde gelen faktörlerin, doğum öncesi, perinatal ve doğum sonrası dönemlerde edinilen organik beyin patolojileri olduğu düşünülmektedir (embriyo veya fetusta viral hasar, asfiksi, zehirlenme, travmatik beyin hasarı, beyin). enfeksiyonlar). DEHB'nin oluşumunda somatik, nörolojik ve zihinsel patolojilere kalıtsal yatkınlık, çocuğun annesinin hamilelik sırasında madde kullanımı gibi faktörler önemlidir.

Modern bilimsel verilere göre (V. Podkorytov, I.A. Martsenkovsky ve diğerleri "2009), DEHB'nin temeli, klinik ve enstrümantal çalışmalarla doğrulanan ve genetik olarak korteksin ön loblarının ve subkortikal çekirdeklerin prefrontal bölgelerine verilen hasardır. beyindeki mono-aminlerin (dopamin ve norepinefrin) metabolizmasında bozukluklar belirlendi ve bunun sonucunda konsantrasyon fonksiyonunun sağlanmasında önemli rol oynayan prefrontal korteks ve beyin bölgelerinin sinapslarında norepinefrin ve dopaminin nörotransmisyonu ortaya çıktı. ve istemli kontrol önemli ölçüde azalır, işlevi dikkat ve hafızayı korumak, giriş uyaranlarının işlenmesini, öğrenme sürecinin entegrasyonunu sağlamak olan retina oluşumunun aktivasyonunda bozulmaya neden olur. Retinal oluşumun aktif sistemlerinin fonksiyon bozukluğu, beyindeki aracıların metabolik bozukluklarını derinleştirir. Alınan uyaranların fazlalığı ve bilginin zamanında işlenememesi, olumsuz reaksiyonlara neden olur: sinirlilik, saldırganlık, motor huzursuzluğu.

Nörofizyoloji açısından bakıldığında, DEHB hastalarında merkezi sinir sistemindeki uyarılma ve inhibisyon süreçleri arasında bir dengesizlik vardır. Beynin ön kısımları, otomatik motor eylemleri ve hedeflenmemiş motor aktiviteyi sağlayan subkortikal yapılarda engelleyici bir işlev gerçekleştirir. Bu alan aynı zamanda limbik sistem (duygular, ruh hali, refah alanı), beyin sapının çekirdekleri (motor beceriler) ve serebral korteks (bilişsel süreçler, problem çözme davranışı, motivasyon alanı) arasındaki bağlantıdan da sorumludur. . Beynin ön kısımlarının olgunlaşmasının bozulması, bilişsel, duygusal-istemli ve psikomotor bozuklukların oluşumuna neden olur.

Böylece hiperkinetik bozukluk Nörobiyolojik olarak belirlenir. Klinik belirtileri iç (biyolojik) ve dış (psiko-sosyal) faktörlerin etkileşiminden kaynaklanır.

Psikososyal faktörler (ailedeki olumsuz ahlaki iklim, kötü maddi ve yaşam koşulları) hiperkinetik bozukluğa yol açmaz, ancak semptomlarının şiddetini artırabilir, durumun kötüleşmesine ve çocukta eşlik eden davranış sorunlarının ortaya çıkmasına neden olabilir.

DEHB'nin klinik tablosu

DEHB'nin klinik belirtileri çoğunlukla erken çocukluk döneminde görülür. Bazen ebeveynler geriye dönük olarak, yaşamın ilk yılında çocukta artan heyecanlanma, uyku bozuklukları ve kaygıyı not eder. Konsantre olamama, yüksek dikkat dağınıklığı ve motor dürtüsellik gibi ek belirtiler ortaya çıkar. DEHB'li çocuklar genellikle yakınlarının taleplerine cevap vermemekte ve isteklerini yerine getirmemektedir; dinlememişler gibi görünüyor. Nihayet çocuk okula gittiğinde, yani bu yaşta olağan şeyler ondan istenmeye başladığında durum netleşir: Sınıfta disiplini sağlamak, okul ödevlerini tamamlamak, öğretmenin açıklamalarına dikkat etmek.

DEHB'li çocukların okuma, yazma ve aritmetik becerileri zayıftır, görevleri tamamlarken çok fazla hata yaparlar veya hiç baş edemezler, açıklamaları dinlemezler, öğretmenlerinin sözünü kesmezler, sınıf arkadaşlarının dikkatini dağıtırlar, rahatsız ederler, disiplini bozarlar, kavga çıkarırlar. Bu çocukların entelektüel düzeyleri yeterli olmasına rağmen okul performansları zayıftır; beceriksizdirler, dağınıktırlar ve ince motor becerileri zayıftırlar. Enürezis ve kekemelik gibi nevrotik bozukluklar sıklıkla görülür. Bu tür bireylerde duygusal gelişim genellikle yaş normunun gerisinde kalır, duygusal açıdan dengesizdirler, duygusal patlamalara yatkındırlar, diğer çocuklarla ilişki kurup sürdüremezler ve onları kontrol etmeye çalışırlar. Yetişkinlerin sözlerine cevap vermezler, sadece derste değil, teneffüslerde ve okul dışında da huzursuz davranırlar, yasakları ve sosyal normları görmezden gelirler, sıklıkla tartışırlar, büyükleri ve akranlarıyla çatışırlar ve saldırganlık gösterirler. Bu tür çocukların saldırgan eylemleri, kural olarak kasıtsızdır; dürtüsellik, sabırsızlık ve olası sonuçlarını değerlendirememe ve tahmin edememe nedeniyle üstesinden gelinmez. Bazen bu yasa dışı eylemlere, kazalara ve yaralanmalara neden olur. Bu nedenle DEHB hastaları ekibe ve topluma uyum sağlamada önemli zorluklar yaşamaktadır.

DEHB tanısı

DEHB tanısı, ICD-10 klinik tanı kriterleri, psikolojik tanı kriterleri ve diğer paraklinik araştırma yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir. Hiperaktivite ile birlikte dikkat eksikliği bozukluğu (P90.0), dikkat bozuklukları (hiperaktivite olmadan) ve yalnızca hiperaktivite (dikkat eksikliği olmadan) olarak kendini gösterebilir. Ergenlik döneminde DEHB'nin klinik tablosu davranış bozuklukları tarafından belirlenir (ICD-10 E90.1 - Hiperkinetik davranış bozukluğu başlığına uygun olarak).

ICD-10'a göre DEHB için klinik tanı kriterleri

1. Dikkatsizlik. En az 6 aydır dikkat bozukluğu var. Aynı zamanda, çocuk sürekli olarak, ciddiyeti sosyal uyumu engelleyen ve gelişim aşamasına uymayan aşağıdaki belirtilerden en az altısını sergiler:

1. Çocuk, ayrıntılara dikkat etmemesi nedeniyle bir okulu veya başka bir görevi hata yapmadan tamamlayamaz;

2. Dikkatindeki dengesizlik nedeniyle çoğu zaman bir egzersizi veya oyunu tamamlayamıyor.

3. Çoğu zaman kendisine söyleneni dinlemez.

4. Okulu veya diğer görevleri tamamlamak için gerekli olan yönergeleri ve açıklamaları genellikle takip edemez (ancak karşıt davranışlar veya talimatları anlamama nedeniyle değil).

5. Çoğu zaman işini doğru şekilde organize edemez.

6. Sevmediği veya bu iş ısrar ve çaba gerektiriyorsa işten kaçınmaya çalışır.

7. Çoğu zaman, görevlerin veya diğer etkinliklerin tamamlanması için önemli olan şeyleri (yazı gereçleri, oyuncaklar, kitaplar, aletler) kaybeder.

8. Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır;

9. Günlük aktivitelerde genellikle unutkandır.

2. Hiperaktivite. En az 6 ay süreyle. Çocuklarda, uyumsuz olan ve gelişim aşamalarıyla örtüşmeyen, ciddi şiddette bu tezahürün en az üç belirtisi gözlenir:

1. Sık sık kollarını ve bacaklarını tutun veya sallayın veya koltuğun etrafında dönün.

2. Çalışma alanlarını sınıfta veya konsantrasyon gerektiren diğer durumlarda bırakın.

3. İstenmeyen durumlarda herhangi bir yere koşar veya tırmanırlar.

4. Oyunda çoğu zaman çok gürültülü olurlar, sessizce vakit geçirebilirler.

5. Sosyal bağlam veya ebeveyn yasakları tarafından kontrol edilemeyen aşırı fiziksel aktiviteye yatkınlık.

V 3 . Dürtüsellik. En az 6 ay süreyle. Çocuklarda, çocuğun sosyal uyumsuzluğuna yol açan ve gelişim aşamasına uymayan aşağıdaki belirtilerin en az bir belirgin belirtisi görülür:

1. Çoğu zaman soruyu dinlemeden hemen bir cevap verirler.

2. Çoğu zaman oyunlarda veya grup durumlarında sıranın kendilerine gelmesini bekleyemezler.

3. Sık sık konuşmayı bölerler ve başkalarını rahatsız ederler.

4. Çoğunlukla aşırı derecede gevezelik ederler ve onları durdurma girişimlerine yanıt vermezler.

V 4 . Bozukluğun başlangıcı en geç 7 yıldır.

5. İhlalin genel niteliği. Hiperkinetik davranış hakkında bilgi, çocuğun faaliyetinin birden fazla alanından elde edilmelidir; yani hem evde hem de okulda dikkatsizlik ve hiperaktivite belirtileri gözlemlenir.

c4-c3 semptomları sosyal, eğitimsel ve endüstriyel işlevsellikte belirgin bozulmalara neden olur ve okuldaki öğrenmeyi engeller.

Psikolojik tanı kriterleri

Eysenck Kişilik Anketi, Rogers Kişilik Anketi vb. gibi psikolojik testleri kullanarak şunları tespit etmek mümkündür:

a) görsel-uzaysal ve işitsel algı, konuşma veya bilişsel işlevlerde bozulma;

b) adaptasyon bozukluğu.

Paraklinik tanı kriterleri

Bu bozukluklarda spesifik EEG, REG veya EchoEG anormallikleri bulunmadı.

DEHB'nin ayırıcı tanısı

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu ve DEHB'nin bireysel klinik belirtileri, hem zihinsel hem de bedensel çeşitli hastalıkların yapısının bir parçası olabilir. Çocukta hiperaktivite ve dikkat eksikliği, çeşitli kökenlerden kaynaklanan astenik durumlarda, travmatik beyin yaralanmalarında, anksiyete bozukluklarında, nevrozlarda, otizmde, çeşitli zehirlenmelerde ve zehirlenmelerde ortaya çıkar. DEHB'de hiperaktivite ve dikkat bozukluklarının bu bozuklukla geçici bir bağlantısının olması ve diğer hastalıkların belirtilerinin başka dönemlerde ortaya çıkması temel ayırıcı tanı özelliğidir.

DEHB Kursu

Hiperkinetik bozuklukta hastanın yaşamı boyunca belirtilerin belirli alevlenme dönemleri vardır. Çoğu zaman bu dönem 7-12 yaş arasıdır ve bu patolojinin klinik belirtileri en çok okulun başlangıcında belirgindir. Bu, beynin bilişsel süreçleri kontrol eden ve bütünleştiren işlevsel yapılarının spesifik gelişimi ve olgunlaşmasıyla açıklanabilir. Ergenlik döneminde nöroendokrin yeniden yapılanmaya bağlı olarak davranışsal sapmaların katmanlaştığı hiperaktivite semptomlarında bir artış daha gözlenir ve bu da gencin uyumsuzluğuna neden olur. Ergenlikte hiperaktivite ve dürtüsellik daha az belirgin hale gelir ve davranışlar kontrol edilir, ancak dikkat eksikliği devam eder.

Hastaların %70-80'inde DEHB belirtileri erişkin dönemde görülmektedir. Yetişkinlikte karşılaşılan sorunlar çocukluktakilerden farklıdır. Bu düzensizlik ve eylemlerdeki tutarsızlık öncelikle işte ve ailede sorunlara yol açar. Dikkat eksikliği ve dürtüselliğin varlığı, daha düşük eğitim düzeyi ve öğrenme, sosyal uyum ve maddi zenginlikteki başarı ile ilişkilidir. Bazen bu tür kişilerde suçlu davranış biçimleri ortaya çıkar; yasa dışı ve suç teşkil eden eylemlere eğilimlidirler.

DEHB Tedavisi

DEHB tedavisi kapsamlı olmalı ve psikolojik ve pedagojik düzeltmeyi, psikoterapiyi ve ilaç tedavisini içermelidir.

Tedavi ilaç dışı yöntemlerle başlar: iş ve dinlenme programlarının organizasyonu, psikoterapi türleri, psikolojik ve pedagojik düzeltme, rahatlama yöntemleri. Psikolojik ve pedagojik düzeltme, mikro iklimin ailede ve eğitim faaliyetlerinde uyumlaştırılmasını içermelidir.

Psikoterapi bireysel ve grup seansları şeklinde yapılmakta, aile psikoterapisi ve bilişsel davranışçı psikoterapi yöntemleri kullanılmaktadır.

Patogenetik temelli ilaç tedavisi, beynin ön bölgelerinde norepinefrin ve dopaminin iletimini artıran ilaçların reçetelenmesinden oluşur. DEHB'nin düzeltilmesine yönelik ilaçlar yaşa özel dozlarda kullanılmaktadır. Uzun süreli kurs ve kalıcı okul uyumsuzluğu için tedavi kursları 4-12 hafta boyunca psikiyatri hastanelerinde yapılmalıdır. Hastalığın hafif belirtileri ayakta tedavi bazında giderilir.

İlaç tedavisinin temeli nörometabolik uyarıcılardır. Kimyasal yapı ve etki mekanizmaları bakımından farklı olan bu ilaçlar, beyin enerji metabolizmasının verimliliğini arttırmak ve nörogenezi uyarmak, beynin sinaptik plastisitesini etkilemek ve çocukların zihinsel gelişimini iyileştirmeye yardımcı olmak dahil olmak üzere doku metabolik süreçlerini etkilemek gibi ortak bir özelliğe sahiptir. DEHB'yi yalnızca entelektüel önkoşulları (dikkat, hafıza, performans) geliştirerek değil, aynı zamanda gerçek analitik sentez ve psikomotor aktiviteyi uyararak da iyileştirebilirsiniz. Bu amaçla psikostimulanlar (metilfenidat), nootropikler ve GABAerjik ilaçlar (piracetam, pantogam, Noofen, picamilon, pyriditol vb.), vazoaktif ajanlar (vinpocetine, sinnarizin, nisergolin, pentoksifilin) ​​kullanılır.

Hiperkinetik bozukluğu olan hastaların tedavisinde ikinci basamak ilaçlar trisiklik antidepresanlar (amitriptilin, imipramin), dopamin geri alım inhibitörleri (bupropion) ve serotonin ve norepinefrin geri alım inhibitörleridir (venlafaksin, milnacepran). Duygusal dengesizliğin ve dürtüsel davranışın şiddetini azaltmak için antipsikotikler (tiyoridazin, neuleptil vb.), Sakinleştiriciler (alprazolam, diazepam, fenazepam) ve duygudurum dengeleyiciler (karbamazepin, valproik asit vb.) Kullanılır.

Terapinin amacı, gelişmiş okul ve sosyal uyum ile semptomların önemli ölçüde azaltılması ve psikolojik refah durumuna ulaşılmasıdır.

DEHB Önleme

DEHB'nin önlenmesi, perinatal patolojinin önlenmesini, rezidüel organik beyin lezyonlarının erken tedavisini, hiperaktif davranış belirtilerinin erken tespitini ve düzeltilmesini ve bu tür hastaların sosyal uyumsuzluğunun önlenmesini içerir.

DEHB için Prognoz

DEHB'li çocukların yaklaşık %60'ı okula uyum sağlamada sorun yaşamaktadır. Bunların yüzde 32'sinden fazlası eğitim almayı bırakıyor ya da bireysel eğitime geçiyor. Hiperkinetik bozukluğu olan kızların istenmeyen gebelik yaşama olasılığı daha yüksektir. Psikoaktif maddelere (alkol, uyuşturucu, toksik bileşikler) bağımlılık geliştirme riski iki katına çıkar ve yaralanma olasılığı 4 kat daha fazladır. DEHB'nin zamanında teşhis edilmesi ve yeterli tedavisi, bu hastaların sosyal uyumu açısından olumlu bir prognoz sağlar. Aksi takdirde, bazı küçük çocuklarda DEHB belirtileri gelişimsel gecikmelere, daha büyük çocuklarda ise dissosyal davranışlara ve kişilik oluşumu patolojilerine neden olabilir.

davranışsal bozukluklar

Bu, ergenlik döneminde, en az 6 ay süren, diğer insanların barışını ve haklarını göz ardı eden, sosyal normların ve bunun karakteristik kurallarının ihlali ile istikrarlı bir tür disosyal, saldırgan veya muhalif-sapkın davranışla kendini gösteren zihinsel bir patolojidir. yaş. Bu gruptaki her bozukluk, sosyal uyumsuzluğun klinik belirtilerinin özgüllüğü ile karakterize edilir. Davranış bozuklukları erkeklerde kızlara göre daha sık görülmektedir.

Bu tür davranış bozukluğu olan çocukların sayısı artık keskin bir şekilde arttı. Davranış bozuklukları genellikle zayıf aile ilişkileri, okuldaki sorunlar, öğretmenlere, ebeveynlere ve akranlara karşı nezaketsizlik, sınıfta disiplinsizlik ve okuldan kaçma gibi olumsuz psikososyal ortamlarla ilişkilendirilir.

Konsept "toplumsal olarak kabul edilen normlardan sapan davranışlar " genellikle kavramla tanımlanır "uyumsuzluk ", bunun tezahürleri hayati alanlarda (aile, kişilerarası ilişkiler, sağlık) ciddi başarısızlık, kanunla çatışmalar ve sosyal izolasyondur.

Sapkın davranış - bu, toplumda kabul edilen normlarla çelişen ve zihinsel süreçlerin dengesizliği, uyumsuzluk, kendini gerçekleştirme sürecinin bozulması veya kişinin ahlaki ve estetik kontrolünden kaçınma şeklinde kendini gösteren bir eylemler veya bireysel eylemler sistemidir. kendi davranışı. Sapkın davranış türlerini değerlendirmek için, bu davranışın tam olarak hangi sosyal normlardan sapabileceğini hayal etmeniz gerekir.

Norm - bu, grup üyelerinin, bu grubun varlığı için en uygun koşulları yaratan davranış ve sosyal rollerin gereklilikleri hakkında ortak fikirleri ve yargıları şeklinde bir kolektif bilinç olgusudur. İnsanların uyduğu farklı normlar vardır:

1. Yasal normlar.

2. Ahlaki standartlar.

3. Estetik standartlar.

Yasal normlar kanunlar şeklinde resmileştirilir ve ihlalleri için ceza sağlar. Ahlaki ve estetik değerler bu kadar katı bir şekilde düzenlenmemiştir ve uyulmaması durumunda ancak toplum tarafından kınanma mümkündür. Ayrı ayrı, bu normların her birinin içinde hem hukuk düzeyinde hem de ahlak ve estetik düzeyinde düzenlenen cinsel davranış normları vardır.

Bu nedenle, sosyal olarak kabul edilen normlardan en az birinin ihlal edildiği davranış sapkın olarak kabul edilir.

Sapkın davranışın klinik biçimleri saldırgan davranışlar, oto-agresif (intihara meyilli) davranışlar, psikoaktif madde kullanımı, yeme bozuklukları, cinsel sapkınlıklar, aşırı değer verilen psikolojik (“işkolik”, koleksiyonculuk, fanatizm) ve psikopatolojik hobilerdir (“felsefi sarhoşluk”, şikayetçi eğilimler, kleptomani, dromomani vb.), karakterolojik ve pato-karakterolojik reaksiyonlar (özgürleşme, muhalefet, gruplar vb.), iletişimsel sapmalar (otizasyon, konformizm vb.), ahlaksız davranış, estetik olmayan davranış vb. Son zamanlarda bilgisayar oyunları ve dini mezheplerle bağlantılı yeni sapkın davranış biçimleri ortaya çıkıyor.

V.D. Mendelevius (1998) beş tür sapkın davranışı ayırt etmeyi önermektedir: akıcı, bağımlılık yapıcı, pato-karakterolojik, psikopatolojik ve hiperyeteneklerin (yetenek, deha) tezahürlerine dayalı.

Suçlu davranış, yasa dışı eylemlerle (küçük suçlar) ortaya çıkan ve ceza kanunu tarafından cezalandırılmayan bir tür sapkın davranıştır. Psikologlar suçlu insan gruplarını şu şekilde ayırmaktadır: belirli koşulların etkisi altında suç işleyen kişiler veya onları çevreleyen kişiler; Yeterli düzeyde yasal farkındalığa sahip, ancak diğer ihlalcilere ve yasal normlara karşı pasif bir tutum sergileyen kişiler; kazara suç işleyen kişiler; Yasal normları kasten ihlal eden kişiler.

Suça sürüklenme davranışı gösteren kişilerde, bireysel psikolojik özellikler nedeniyle, haksız fiillerin (eylemlerin) sonuçlarını öngörme yeteneği bozulur veya engellenir. Çoğu zaman suçlu eylemler dolaylı olarak durumsal dürtüler veya duygulanımsal güdüler tarafından motive edilir. Durumsal-dürtüsel yasadışı eylemlerin temeli, tatmin edilmemiş bir ihtiyacın varlığı olarak anlaşılan bir iç çatışmayı çözme eğilimidir. Durumsal dürtü motivasyonları, kural olarak, planlama aşaması, yeterli bir hedef ve eylem programı seçimi olmadan gerçekleştirilir.

Bağımlılık yapıcı davranış, kişinin zihinsel durumundaki yapay bir değişiklik (psikoaktif maddelerin kullanımı) veya yoğun duyguları geliştirmeyi ve sürdürmeyi amaçlayan belirli tür faaliyetlere sürekli dikkatin sabitlenmesi nedeniyle gerçeklikten kaçma arzusunun oluşmasıyla birlikte sapkın bir davranış biçimidir. .

Patokarakterolojik tip sapkın davranış - yetiştirme sürecinde oluşan karakterdeki patolojik değişikliklerin neden olduğu davranış. Bu tür bireylerde karakter özelliklerinin uyumsuzluğu, kişinin zihinsel faaliyetinin yapısını değiştirir. Kendi eylemlerini seçerken, böyle bir kişiye gerçekçi, yeterince şartlandırılmış güdüler tarafından değil, önemli ölçüde değiştirilmiş "psikopatik kendini gerçekleştirme güdüleri" rehberlik eder.

Psikopatolojik tip Sapkın davranış, akıl hastalığının belirtileri olan psikopatolojik semptomlara ve sendromlara dayanmaktadır.

Aşırı yeteneklerin neden olduğu sapmalar, gerçeğin göz ardı edilmesiyle ortaya çıkar. Bu tür insanlar genellikle günlük yaşamın zorluklarına, gündelik sorunları çözmeye ve benzerlerine uyum sağlayamazlar.

ICD-10'da davranış bozuklukları (F91) şunları içerir: aile çevresi ile sınırlı davranış bozukluğu (F91.0), sosyalleşmemiş davranış bozukluğu (F91.1), sosyalleştirilmiş davranış bozukluğu (F91.2), karşıt olma karşı gelme bozukluğu (F91.3) ).

Davranış bozukluklarının etiyolojisi ve patogenezi

Davranış bozukluklarının ortaya çıkmasında sosyokültürel faktörler önemlidir. Ergenliğin özelliklerini ortaya koyan anahtar kavramlar arasında "sosyalleşme"veya çocuğun toplumun tam teşekküllü bir üyesi olmasına, toplumda değerli bir yer almasına izin veren kuralları, rolleri, davranış normlarını özümsemesi ve "Gelişmenin sosyal durumu". Bir küçüğün kişiliğinin oluşumunda sosyal gelişme durumunun özü ve rolü, L. S. Vygotsky tarafından tam olarak tanımlanmıştır. Şöyle yazdı: “Çocuk sosyal bir durumun parçasıdır, çocuğun çevreye ve çevrenin çocuğa karşı tutumu, çocuğun kendi deneyimleri ve faaliyetleriyle şekillenir, çevrenin güçleri çocuğun deneyimleri sayesinde belirleyici bir önem kazanır. .”

Davranış bozukluğu olan ergenlerin büyük çoğunluğu, aile üyeleri arasında gergin ilişkilerden oluşan bir mikro iklimin yaratıldığı, maddi ve kültürel yaşam standardının düşük olduğu ailelerden gelmektedir. Aynı zamanda aile içi çatışmanın ciddiyetine, ebeveyn alkolizmine, ahlaksız davranışlarına, adaletsizliğin bir davranış normu olarak yerleşmesine özel önem verilmektedir. Davranış bozukluklarının ortaya çıkmasında öncü rol, çocukların ve ergenlerin duygusal yoksunluğu ve hiper veya hipoopik tipin uygunsuz yetiştirilmesiyle oynanır. Ebeveynlerin çocuklara karşı kayıtsız tutumu ve onların zalimce muamelesi, ergenlerde kendi işe yaramazlık, değersizlik duygusu oluşturur, zaten düşük olan özgüvenini azaltır, bu daha sonra kabadayılık, güç kültü, gençler ve zayıflar üzerindeki güç ile telafi edilir. Risk altındaki ergenler, yaşam deneyimi eksikliği, sosyal tutumların eksik oluşumu, artan telkin edilebilirlik ve yüksek düzeyde uyumlulukla karakterize edilir; Gayri resmi bir gruba yönelme, kendini bu grupta gösterme arzusu, bağımsızlık gösterileri, ahlaki ve hukuki normların küçümsenmesi, cezai “romantizm”, başka birinin suçunu “üstlenme” isteği, sorumluluk duygusunun kaybı kişinin eylemleri anlık neşeye odaklanır.

Davranış bozukluklarının klinik tablosu

Davranış bozukluklarının ana belirtileri saldırganlık ve başkalarına karşı düşmanlık ve yüzleşmenin arka planına karşı çeşitli antisosyal eylemlerdir. Bu tür ergenlerin temel davranış ilkesi, aile ve toplumdaki sorumlulukları ve davranış normlarını göz ardı etmek, ahlaksız veya antisosyal eylemler de dahil olmak üzere herhangi bir şekilde hayattan zevk alma arzusudur. Davranış bozukluğu olan ergenlerde görülen en tipik belirtiler; yürüyüşlerden eve geç dönme, sistematik olarak ders kaçırma ve okula hazırlanmayı reddetme, yalan söyleme, kabalık ve alaycılık, yetişkinlerle çatışma ve evden kaçmadır. Gençler, suç örgütleri de dahil olmak üzere resmi olmayan gruplara katılıyor, alkol, narkotik ve toksik maddeler kullanıyor ve suç teşkil eden aşırılıklara katılıyor. Ebeveynlerin itirazları öfkeye ve zulme yol açar. Ergenlerin davranışları açıkça düşmanca bir hal alır ve her şeyi aksi yönde yapma eğilimi gösterir. Öfkeleri tüm dünyaya yöneliktir; hayvanlara özel bir zulüm uygularlar, yoldan geçen rastgele insanlara saldırırlar ve onları soyup dövebilirler. Anormallik ve davranış konusunda farkındalık yoktur; antisosyal davranışların neden-sonuç ilişkileri kurulmaz ancak anlaşılamaz.

Davranış bozukluğu olan ergenlerin zekası ağırlıklı olarak düşüktür, eğitim alma istekleri yoktur ve daha yüksek duygulara sahip değildirler. En fazla sayıda suçun düşük zekalı gençler tarafından işlendiğini, kural olarak bunu başkalarının etkisi altında zorla yaptıklarını belirtmekte fayda var.

Tüm ergen suçlular arasında davranış bozukluğu olan kişilerin sayısı en az %50'dir. Bunların neden olduğu suçların çoğu, kendiliğindenlik, aşırı saldırganlık, bazen zulüm ve sıklıkla yakın çevreye yönelik olarak karakterize edilir.

Suç faaliyetinde bulunan çocuk ve ergenlerin önemli bir kısmı aşağıdaki belirtilerle karakterize edilir:

1) bilişsel aktiviteye ilgi eksikliği ve aile ve pedagojik ihmal ile ilişkilidir; yüzeysel değerlendirmede, özellikle bu eksikliğin bilinçli veya bilinçsiz olarak abartılması durumunda zihinsel gerilik izlenimi verebilir. Aynı zamanda, kural olarak, diğer insanları manipüle etme veya uygun koşulları kendi avantajına kullanma yeteneği ile birlikte yeterli sosyal yeterlilik korunur;

2) empati kurma yeteneğinin eksikliği (sempati, empati), duygusal ilişkilerin derinliğinin olmaması, diğer insanların duygularına kayıtsızlık ile duygusal açıdan zengin, istikrarlı ilişkiler kurma ve sürdürememe;

3) belirli bir istemli çaba ve emek harcamadan basit zevkler elde etme arzusu. Bu özellik, boşluk hissini alkol, toksik veya narkotik maddelerin kullanımının neden olduğu değişen bir ruh hali ile değiştirme arzusunun artmasıyla birleştirilebilir;

4) sinirlilik eğilimi, öfkeli tepkiler, iç gerilim durumları ile çatışma durumlarına yetersiz, duygusal-agresif tepki, bireysel ve özellikle grup zulmüne eğilim ile birlikte dengesiz ruh hali;

5) evrensel insani değerlere karşı kayıtsız veya küçümseyici tutum, antisosyal davranış becerilerinin kolay kazanılması ve genel sosyo-yasal nihilizm;

6) kişinin antisosyal davranışının meşruluğu duygusu ve bunu haklı çıkarma veya eylemlerinin sonuçlarından dolayı başkalarını suçlama konusunda sürekli bir arzu ile birlikte benmerkezcilik;

7) kişinin eylemlerinin ciddi sonuçlarından dolayı suçluluk duygusu eksikliği;

8) yetişkin suçluların etkisine veya grubun eylemlerine karşı artan hassasiyet.

Davranış bozukluklarının tanısı, ICD-10 klinik tanı kriterleri, psikolojik tanı kriterleri ve diğer paraklinik araştırma yöntemleri kullanılarak gerçekleştirilir.

ICD-10'a göre davranış bozuklukları için klinik tanı kriterleri

Başkalarının temel haklarını veya önemli norm veya kuralları ihlal eden eylemlerin en az 6 ay boyunca tekrarlanmasıyla karakterize edilen ısrarcı bir davranış biçimini gözlemleyin. Böyle bir hasta, aşağıdaki davranış ve tepki biçimlerinin çoğunu gösterir (P.V. Voloshin, V.M. Ponomarenko, V.S. Podkorytov ve diğerleri, 2001 tarafından belirlenen kriterlerin uyarlanmış versiyonu):

1. Sık sık öfke patlamaları.

2. Çoğunlukla yetişkinlerle çelişir.

3. Çoğunlukla yetişkinlerin taleplerine uymaz veya kuralları açıkça çiğner.

4. Çoğu zaman ve açıkça başkaları için hoş olmayan eylemlerde bulunur.

5. Sistematik olarak suçu başkalarına atmaya çalışır.

6. Başkalarının sözlerinden ve eylemlerinden kolayca rahatsız olurlar.

7. Çoğu zaman sinirlenir veya öfkelenir.

8. Çoğunlukla kin ve kincilik gösterir.

9. Çoğu zaman yalan söyler.

10. Sık sık atar.

11. Kavga sırasında kişiye ciddi zarar verebilecek bir silah (tuğla, ateşli silah) kullanır.

12. Anne-babanın yasağına rağmen hava karardıktan sonra sıklıkla dışarıda kalır.

13. Diğer insanlara karşı çok zalimdir.

14. Hayvanlara eziyet yemek.

15. Başkalarının eşyalarını kasıtlı olarak bozar.

16. Başkalarına zarar verme riskiyle kasıtlı olarak ateş yakmak.

17. Evden veya başka yerlerden (mağaza, depo) değerli eşyaları çalmak.

18. Çoğu zaman okuldaki dersleri atlar.

19. Evden kaçar.

20. binaya, arabaya hırsız girmek, yoldan geçenlerin elinden cüzdanları, cep telefonlarını vb. kapmak.

21. Sizi cinsel ilişkiye zorlar.

22. Başkalarını mümkün olan her şekilde taciz eder ve onlara acı çektirir.

Yedinci daire ile sınırlı davranış bozukluğu 7 (F91.0)

Davranım bozukluğunun genel kriterleri vardır ancak bunlar yalnızca aile ortamında kendini gösterir, çocuğun aile dışındaki sosyal ilişkileri ise normal sınırlar içerisindedir.

Sosyalleşmemiş davranış bozukluğu (F91.1)

Akran grubunda etkili bir entegrasyon eksikliği vardır (bu, bu tür davranış bozukluğunu sosyalleştirilmiş davranış bozukluklarından ayırır), bu da şu şekilde kendini gösterir: diğer çocuklar tarafından taklit edilmek ve/veya onlar arasında popüler olmamak, yakın arkadaşların veya sürekli arkadaşların bulunmaması Akranlarla empatik karşılıklı bağlantılar. Yetişkinlerle ilişkilerde anlaşmazlık, zulüm ve öfke gösterme eğilimi vardır. Holiganizme, aşırı sinirliliğe, kabalığa, bireyciliğe ve otoriteye karşı yetersiz direnmeye, öfke patlamalarına ve mülkün tahrip edilmesi, kundakçılık, diğer çocuklara ve hayvanlara zulme neden olan kontrol edilemeyen öfkeye eğilimlidirler.

Sosyalleşmiş davranış bozukluğu (F91.2)

Şunlarla karakterize edilir: yaklaşık olarak aynı yaştaki çocuklarla yeterli, uzun süreli ilişkilerin arka planında antisosyal aktivite. Her zaman olmasa da çoğu zaman bu tür reşit olmayanlar suç işliyor veya diğer asosyal eylemlerde bulunuyor, benzer akranlardan oluşan gruplar oluşturuyor ve bunların arasında bu tür yıkıcı davranışları onaylayan bir alt kültür oluşuyor. Ancak bu, böyle bir tanı koymak için gerekli bir gereklilik değildir. Sosyalleşmiş davranış bozukluğu olan bir kişi, teşvik edici olmayan bir akran grubunun üyesi olabilir, ancak bunun dışında antisosyal davranışlarda bulunabilir. Başkalarıyla normal ilişkiler gelişirken, liderlik pozisyonlarında bulunan yetişkinlerle zayıf ilişkiler kurma eğilimi vardır. Duygusal bozuklukların şiddetli belirtileri yoktur, davranış bozuklukları ailede kendini gösterebilir (veya göstermeyebilir).

Karşıt gelme bozukluğu (P91.3)

Klinik tanı kriterleri: Özellikle ergenlik öncesi dönemde gözlenen sürekli olumsuz, düşmanca, kışkırtıcı ve kaba davranışlar. Bu yaştaki bir çocuk için normal değildir ve bu tür ergenlerin sosyokültürel yaşam koşullarıyla örtüşmemektedir. Sosyal kuralların sık ve aktif bir şekilde göz ardı edildiğini, yetişkinlerden gelen isteklerin ve diğer insanların kasıtlı olarak rahatsız edildiğini, aşırı etkilenebilirliği ve kendi hatalarından ve zorluklarından dolayı başkalarını haksız yere suçladığını belirtiyorlar. Düşük düzeyde hayal kırıklığı toleransı, hafif öz kontrol kaybı, kışkırtıcı davranışlar ve başkalarıyla yapıcı bir şekilde etkileşimde bulunma konusunda isteksizlik gözlemlerler.

Davranış bozukluklarının teşhisi için psikolojik kriterler

Ergenlikte karakter vurgulamasının türlerini ve yoğunluğunu veya psikopatik gelişimin varyantlarını belirlemek için, kişisel bir çatışmanın yapısını belirlemek için “Patokarakterolojik Tanı Anketi Valnik” (A.E. Lichko) ve Shmishek Kişilik Anketi kullanılır; Rogers Kişilik Anketi; kullanılmış.

Aile yetiştirmenin özellikleri bir ilişki testi kullanılarak belirlenir. Ebeveynlerin kişilik özelliklerini incelemek için de benzer çalışmalar yapılmaktadır.

Davranış bozuklukları için paraklinik tanı kriterleri

Bu bozukluklarda spesifik EEG, REG veya EchoEG anormallikleri bulunmadı. Tanı koymanın temeli klinik-psikopatolojik bir çalışma olmalıdır ve eşlik eden patolojinin varlığının belirlenmesi ve ayırıcı tanı için paraklinik yöntemler önemlidir.

Davranış bozukluklarının ayırıcı tanısı

Depresif ve manik durumlarda, şizofrenide, kişilik bozukluklarında, merkezi sinir sisteminde organik hasara ve hafif zeka geriliğine bağlı olarak davranış bozuklukları ortaya çıkabilmektedir. Bu durumlarda tanı, anamnestik verilerin (hastalık öncesi kişilik özellikleri, endojen patolojinin kalıtsal yükü, travmatik beyin hasarı veya diğer organik beyin hasarı hakkında bilgi, çocuğun erken evrelerinde doğuştan veya edinilmiş entelektüel kusur) kapsamlı bir analizi ile kolaylaştırılır. gelişim, vb.) ve önde gelen psikopatolojik belirtiler (duygusal bozukluk semptomlarının varlığı, şizofreninin ana belirtileri, serebrastia belirtileri, düşük zeka düzeyi).

Davranış bozukluklarının tedavisi

Davranış bozukluklarının tedavisi, psikoterapötik düzeltme ve ilaç tedavisini de içeren kapsamlı olmalıdır. “Biyolojik temel” yoksa, ana tedavi yöntemi çocuk kliniklerinin tıbbi ve psikolojik ofislerinde, psikolojik, tıbbi ve sosyal merkezlerde ve çocuk ve ergen danışma merkezlerinde yürütülen psikoterapidir. “Biyolojik bir temel” varsa, tedavi açık psikiyatri kurumlarında (rehabilitasyon bölümleri, psikonörolojik dispanserlerdeki günlük hastaneler), psikolojik, tıbbi ve sosyal merkezlerde ve çocuk kliniklerinin tıbbi ve psikolojik ofislerinde (orta şiddette) yarı sabit olarak gerçekleştirilir. davranış bozuklukları), şiddetli saldırganlık veya ajitasyon için bir psikiyatri hastanesinde tedavi endikedir. Ayakta tedavi ortamında tedavi süresi - endikasyonlara göre, tazminat durumuna ulaşmak için, hastanede ve yarı yatarak tedavi ortamında - A-12 hafta Farmakoterapi yalnızca ciddi davranış bozukluklarının yanı sıra eşlik eden duygusal bozukluklar ve somatovejetatif bozuklukların varlığında da reçete edilir. Çoğunlukla bitki materyallerinden yapılan hafif sakinleştiriciler kullanılır: persen, kediotu özü, Homvio-Nervina, novo-passit'in yanı sıra pusgirnik bitkisinin kaynatma maddeleri, kediotu kökü veya ilaç endüstrisi tarafından üretilen özel sakinleştirici bitki koleksiyonları.

Etkisiz olmaları durumunda bitkisel stabilize edici etkiye sahip benzodiazepin sakinleştiricileri kullanılabilir: fenazepam, medazepam, diazepam, lorazepam ve bunların analogları. Yukarıdaki ilaçlarla 2-3 hafta boyunca tedavi sırasında zihinsel durumda pozitif dinamiklerin yokluğunda. veya bu ilaçlara paradoksal bir reaksiyon olması durumunda, bunların yerini küçük dozlarda hafif antipsikotikler alır: neuleptil, teralen, tioridazin. Patlayıcı duygulanım reaksiyonlarının dürtüselliği ve sık sık tekrarlanması karbamazepinin ek kullanımı için bir gösterge olabilir. Tüm ilaçlar hastaların vücut ağırlığı dikkate alınarak yaşa özel dozlarda kullanılır.

Merkezi sinir sisteminin rezidüel gece yetmezliğinin dekompansasyonunun arka planında davranış bozuklukları gelişirse, emici ve dehidrasyon tedavisi yapılır, nootropikler ve GABAerjik ilaçlar reçete edilir (piracetam, fenibut, pantogam, picamilon, vb.).

Bununla birlikte, davranışsal bozukluklara yönelik terapötik etkideki merkezi bağlantı, çeşitli yöntem ve metodolojik teknikleri içeren bir psikoterapötik komplekstir: rasyonel, aile, hipno-telkin, kişiliği yeniden yapılandırmaya yönelik psikoterapinin eşzamanlı veya sıralı kullanımı, otojenik eğitim, yaratıcı ifade psikoterapisi, vesaire.

Tedavi ve rehabilitasyon önlemleri sisteminin zorunlu bir bileşeni, çocukları veya ergenleri mikro ortamın olumsuz etkisinden uzaklaştırmak, olumlu çıkarların oluşmasıyla sosyalleşmelerini sağlamak olan çocuklar veya ergenlerle yapılan düzeltici ve psikoterapötik çalışmadır (eğitim, eğitim, profesyonel, spor vb.), boş zamanların organizasyonu, kariyer rehberliği. Eğitim psikolojisi alanında uzman psikologlar ve öğretmenlerin buna uygun çalışmalar yapması gerekmektedir.

Ergen uyumsuzluğunun olumsuz sonuçlarının ortadan kaldırılması, özel yeniden sosyalleştirme programlarının kullanılmasını gerektirir. X. Remschmidt (2001), antisosyal davranışları olan ergen türlerine karşılık gelen, sosyal uyumsuzluk sorunları olan küçükler için rehabilitasyon programları için beş seçenek önermektedir:

1. Yaratıcı uygulama programları. Görevleri, yaratıcı uygulama yoluyla çocuklara bireyselliklerini ve topluma verdikleri değeri göstermektir. Ayrıca aile ilişkilerinde önemli bir bozulma olmaksızın normal zeka seviyesine sahip müreffeh ailelerin çocukları ile çalışmaya da uygundurlar.

2. İşgücü uygulama programları. Bu programlar çerçevesinde çocukların emek ve mesleki beceriler kazanmasına ağırlık verilmektedir. zekası azalmış ve organik beyin patolojisi olan ergenlerle çalışırken kullanılırlar. Bu, sosyal rehabilitasyon programına paralel olarak terapötik çalışmalar yürütmesi gereken bir psikiyatristin müdahalesini gerektirir.

3. Sosyal uygulama programları. Bunlar, suç işleme riski taşıyan gençler için idealdir ve okul düzeyinde sosyal önlemlere, ilgi kulüplerine, spor bölümlerine vs. katılmayı gerektirecektir.

4. Yeniden sosyalleşme programları iki aşamadan oluşur. İlk aşamada, pedagojik ve tıbbi sorunlar esas olarak çözülür, ikinci aşamada - 1. ve 2. programlar çerçevesindeki görev. Aile ilişkileri bozulmuş, ağır pedagojik ihmal ve sürekli suç faaliyeti olan ergenler için uygundurlar. İlk aşamada ergenler tedavi ve usta öğrenme becerileri kazanırlar. İkinci aşamada normal zeka düzeyine sahip ergenler için yaratıcı gerçekleştirme programı, zihinsel engelli ergenler için ise emek gerçekleştirme programı uygulanmaktadır.

5. Hapis cezasına çarptırılmış ve cezasını çekmekte olanlar da dahil olmak üzere, uyuşturucu bağımlılığı, madde bağımlılığı ve alkolizm hastası ergenler için kapsamlı yeniden sosyalleştirme programları kullanılmaktadır.

Davranış bozukluğu olan küçükler arasında suçun önlenmesi sorunu, çocuklarda ve ergenlerde aile, okul ve sosyal uyumsuzluk olgusunun belirgin yaygınlığı ve psikoaktif bağımlılık şeklindeki sonuçlarının ciddiyeti göz önüne alındığında, sosyal açıdan önemlidir. bu tür çocukların ve gençlerin madde kullanımı ve artan suç faaliyetleri.

Davranış bozukluklarının prognozu

Ergenlerde davranış bozukluklarının prognozu her zaman olumlu değildir. Muhalif-meydan okuyan ve sosyalleşmemiş bozukluklar zamanla dissosyal kişilik bozukluğuna (F60.2) dönüşebilir. Davranış bozukluğu olan hastalar arasında alkolizm, uyuşturucu bağımlılığı, madde bağımlılığı ve suça, özellikle de gençlik suçlarına yakalanma olasılığı yüksektir. İkincisi, küçükler arasında suç faaliyetlerinin artması nedeniyle özellikle önemlidir. Özellikle zulümle suç işleyen kişilerin gençleşmesi gözlenmektedir. Ergenler arasında yeniden suç işleme olasılığı önemlidir. Bütün bunlar, genellikle çocukluk ve ergenlik döneminde başlayan davranış bozukluklarının zamanında teşhis ve tedavisini özellikle önemli kılmaktadır.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) sorununun tıbbi ve sosyal önemi son derece yüksektir, bunun sonucunda bu durum yalnızca çocuk nörologlarının, psikiyatristlerinin ve çocuk doktorlarının değil aynı zamanda öğretmenlerin ve psikologların da mesleki ilgi alanına girmektedir.

Rusça dilindeki DEHB adı, İngilizce dilindeki “dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu” teriminin uyarlanmış bir versiyonudur. DEHB okul öncesi ve okul çağına gelen çocuklarda yaygın görülen bir durumdur. DEHB'nin sakatlayıcı bir hastalık olmaması tedavi gerektirmediği anlamına gelmemektedir.

DEHB, 5 yaş üzeri çocuklarda görülen etiyolojik olarak heterojen bir grup davranış bozukluğuna verilen isimdir. Bu davranış değişikliklerine dikkat bozukluğu ve hiperaktivite (beş yaşın üzerindeki çocuklarda) eşlik eder ve potansiyel olarak akademik başarısızlığa (öğrenme bozuklukları), antisosyal davranışlara ve yaşam kalitesinin düşmesine neden olur. Günümüzde DEHB'nin nörobiyolojik doğası belirlenmiş ve patogenezi kısmen incelenmiştir.

Modern kavramlara göre, DEHB'nin genetik aracılığı, hastalık vakalarının %40 ila %75'inde karakteristiktir. DEHB patogenezindeki biyokimyasal substrat katekolamin metabolizmasındaki bozukluklardır. Çevresel etkiler ve diğer faktörlerin etkisi (prematürite, düşük doğum ağırlığı, hamilelik sırasında annenin sigara içmesi vb.) kabul edilmektedir, ancak daha az önemli olduğu düşünülmektedir.

Zuddas A. ve arkadaşlarına göre. (2005), psikososyal çevresel faktörlerin DEHB'ye genetik yatkınlıkla etkileşime girerek biyolojik hasara yol açtığını belirtmektedir. DEHB, sinir sistemindeki perinatal hasarın bir sonucu olarak veya psikomotor gelişim bozukluğu olan çocuklarda davranış stereotiplerinin oluşumundaki bir bozukluk olarak düşünülebilir. İlk durumda, intrauterin ortamın çevresel etkileri vardır (hipoksi, fetusta bakteriyel, viral ve diğer patojenlere maruz kalma dahil) ve ikincisinde çevresel faktörler çocuğun doğum sonrası yaşamında ana rolü oynar.

DEHB'nin oluşumunu muhtemelen etkileyen çevresel faktörler kabaca ilk olarak endojen ve eksojen, ikinci olarak doğum öncesi ve doğum sonrası olarak ikiye ayrılabilir. DEHB oluşumu için doğum öncesi faktörler şunları içerir: gebelik (yüklü obstetrik ve jinekolojik öykü, toksikoz, gestoz, düşük yapma tehdidi vb.), hamilelik sırasında annenin sigara içmesi, doğum travması (obstetrik), fetüsün bulaşıcı patojenlere maruz kalması ( virüsler, bakteriler, viral-viral ve viral-bakteriyel ilişkiler), fetus üzerinde toksik etkiler (ağır metaller, bitkisel ve sentetik kökenli sarhoş edici maddeler, vb.), intrauterin fetal hipoksi (akut ve/veya kronik), nörokimyasal ve/veya bozukluklar veya merkezi sinir sisteminin nörofizyolojik parametreleri, Rh çatışması (spesifik antikorların stabil bir titresinin intrauterin oluşumu), intrauterin nöroenfeksiyonlar.

DEHB oluşumunda doğum sonrası faktörler: prematürite, morfofonksiyonel olgunlaşmama, intrauterin büyüme geriliği (IUGR), yapay beslenme, intranatal veya postnatal anoksi/asfiksi/hipoksi, ailedeki belirli yetiştirilme biçimleri, bireysel mizaç özellikleri, beslenme eksiklikleri (vitaminler, mineraller, diğer besinler), çocukların taklitçi davranışları, çeşitli kökenlerden serebral metabolizmanın özellikleri (dopamin, serotonin, glikoz vb.), merkezi sinir sisteminin morfometrik özellikleri (beyincik, bazal gangliyonlar, diğer serebral yapılar), fonksiyon bozuklukları tiroid bezi ve diğer endokrin organlar, toksik faktörler, ebeveynler arasındaki ilişkilerde duygusal zorluklar, aile dışı ortamlarda (“kurumsal”) yetiştirilme ve yaşamanın yanı sıra DEHB'nin tedavisi (ilaçlı veya ilaçsız). DEHB'nin aşırı şeker tüketimi, endüstriyel olarak üretilen ve büyük miktarlarda ekstraktif madde, koruyucu madde ve boya içeren yiyecek ve içeceklerin tüketimi sonucu gelişebileceğine inanılmaktadır. Erken çocukluk döneminden itibaren saatlerce televizyon programı izlemenin DEHB üzerindeki etkisi artık önemli bir faktör olarak kabul edilmemektedir.

DEHB çalışma alanındaki pek çok otorite, bu patolojiyle çocukların serebral yapı ve işlevlerin bir takım özelliklerine (prefrontal-striato-talamokortikal yapılarda hasar) sahip olduğunu kabul etmektedir. DEHB'de katekolaminerjik ve serotonerjik nöronların azalan projeksiyonlarının patolojik sürece dahil olması çok muhtemeldir.

DEHB'nin klinik belirtileri bireyin yaşamı boyunca ortaya çıkar ve değişir. DEHB sıklıkla spesifik öğrenme güçlüklerini ve diğer nörobiyolojik bozuklukları içeren bir semptom kompleksinin parçasıdır. Her ne kadar DEHB başlangıçta yalnızca çocuklukta görülen bir bozukluk olarak tanımlansa da, artık bu durumun yetişkinlikte de devam edebileceği doğrulandı.

Amerikalı uzmanlar, DEHB tanısına yönelik standartları Psikiyatrik Bozuklukların Tanısal ve İstatistiksel El Kitabı'nda (DSM-IV) sunmaktadır; burada DEHB, hastanın davranışsal özelliklerine göre 3 türe ayrılmaktadır (baskın dikkat eksikliği türü, ağırlıklı olarak hiperaktif tür, birleşik tür). . Rusya Federasyonu'nda, DSM-IV kriterlerini değil, bazı farklılıklara sahip olan Uluslararası Hastalık Sınıflandırması X. Revizyon (ICD-10) kriterlerini kullanmak gelenekseldir (aşağıya bakınız).

DEHB'nin klasik üçlüsü hiperaktivite, dürtüsellik ve dikkatsizliği (dikkat eksikliği) içerir. Hiperaktivite, çocuklarda gözle görülür motor aktivite varken hareketsiz oturamama veya bir göreve konsantre olamama olarak kendini gösterir. Yetişkinliğe ulaştıklarında, bu hastalar motor huzursuzluk ve birçok görevi tamamlamadan aynı anda gerçekleştirme eğilimi ile karakterize edilir. Dürtüsellik, daha önemli faaliyet ve olaylarla dikkat çekmek için yarışan çevresel faktörlere anında verilen tepkileri önceliklendirmenin ve bastırmanın zorluğuyla belirlenir. Çocuklarda ve yetişkinlerde dikkatsizlik, kişinin aile, eğitim, iş ve sosyal durumlarda daha az önemli uyaranlara karşı kendi davranışsal tepkisini bastıramamasıyla kendini gösterir. Sinir sistemi olgunlaştıkça, hiperaktivite ve dürtüsellik birey için daha az sorun haline gelir, ancak dikkatsizlik birçok yetişkin için bir sorun olmaya devam eder ve çoğu zaman zaman yönetimi bozuklukları olarak kendini gösterir.

DEHB'ye eşlik eden (komorbid) durumlar şunları içerebilir: duygusal kontrol bozuklukları (duygusal - disritmi, depresyon, bipolar bozukluklar, anksiyete, panik bozukluklar, obsesif-kompulsif); motor kontrol bozuklukları (tik - motor tikler, vokal tikler, Gilles de la Tourette sendromu; paroksismal - genellikle primer genelleştirilmiş absans epilepsisi; periyodik uzuv hareketleri ile uyku bozuklukları); konfor bozuklukları (migren tipi baş ağrıları, enürezis, irritabl bağırsak sendromu vb.); sarhoş edici maddelerin (inhalanlar, tütün, alkol, narkotik ilaçlar vb.) kullanımıyla ilişkili bozukluklar; yıkıcı (yıkıcı) davranış bozuklukları (üç tip: muhalif meydan okuma, iletken bozukluklar, antisosyal davranış) (Tablo).

Bu durumda toplam puanın yanı sıra (25 puan ve üzeri ise) 6 veya daha fazla olması durumunda 3 puana da dikkat edilmesi önerilmektedir.

DEHB için ICD-10 tanı kriterleri aşağıdaki gibidir:

Dikkatsizlik/Dikkat Eksikliği (en az 6 işaret gerektirir):

Okulda, işte veya diğer faaliyetlerde sıklıkla ayrıntılara dikkat etmemek veya dikkatsizce hatalar yapmak;

Çoğunlukla görevlere veya oyun etkinliklerine dikkati sürdürememe;

Çocuğun kendisine söylenenleri dinlemediği sıklıkla fark edilir;

Çocuk sıklıkla talimatları takip edemez veya okul ödevlerini, günlük rutinleri ve iş sorumluluklarını tamamlayamaz (karşıt olma davranışından veya talimatları anlayamamasından kaynaklanmaz);

Görev ve faaliyetlerin organizasyonu sıklıkla bozulur;

Çoğu zaman ev ödevi gibi sürekli zihinsel çaba gerektiren görevlerden kaçınır veya bunları pek sevmez;

Çoğunlukla okul eşyaları, kalemler, kitaplar, oyuncaklar veya aletler gibi belirli görevleri veya etkinlikleri tamamlamak için gereken şeyleri kaybeder;

Çoğu zaman dikkati dış uyaranlarla kolayca dağılır;

Günlük aktiviteler sırasında sıklıkla unutkanlık görülür.

Hiperaktivite (en az üç belirti gereklidir):

Çoğu zaman kollarını veya bacaklarını huzursuzca hareket ettirir veya yerinde kıpırdanır;

Sınıfta veya oturmasını gerektiren başka bir durumda koltuğunu bırakmak;

Çoğunlukla uygunsuz olduğunda bir yerde koşmaya veya tırmanmaya başlar (ergenlik veya yetişkinlikte yalnızca bir huzursuzluk hissi mevcut olabilir);

Oyun oynarken sıklıkla uygunsuz bir şekilde gürültü yapar veya boş zamanlarını sessizce geçirmekte zorluk çeker;

Sosyal durum ve gereksinimlerden önemli ölçüde etkilenmeyen, kalıcı bir aşırı motor aktivite modeli ortaya çıkar.

Dürtüsellik (en az bir özellik gereklidir):

Çoğu zaman sorular tamamlanmadan cevapları ağzından kaçırır;

Çoğunlukla sıralarda bekleyemiyor veya oyunlarda veya grup durumlarında sırasını bekleyemiyor;

Sık sık başkalarının sözünü keser veya onlara müdahale eder (örneğin, başkalarının konuşmalarında veya oyunlarında);

Çoğu zaman sosyal kısıtlamalara yeterince yanıt vermeden çok fazla konuşur.

Belirtiler, sahip olduğunuz DEHB türüne bağlıdır. Tanı, karakteristik şikayetler (ebeveynlerden gelen) ve mevcut bozuklukların belirtilerinin (mevcut ICD-10 kriterlerine göre) 5-6 yaşından daha erken olmamak üzere kaydedilmesi temelinde konur.

DEHB'nin "saf" biçimleri, DEHB'nin ek öğrenme, motor ve/veya iletişim bozukluklarıyla birleşimi kadar yaygın değildir.

Öğrenme güçlükleri şu ana kategorilere ayrılır: okuma güçlükleri (disleksi), aritmetik bozukluklar (diskalkuli), yazma güçlükleri (disgrafi) ve disortografi (sembolleri ve bunların düzenini tanımada sorunlar, yazım için gerekli).

Motor beceri bozuklukları öncelikle kaba motor kontrolün gelişimindeki problemlerle sınırlıdır (belirli bir düzeyde beceri ve kondisyon gerektiren fiziksel aktivitelere katılımı engelleyen genel beceriksizlik ve sakarlık).

DEHB'deki iletişim bozuklukları aşağıdaki 4 kategoriyi içerir: ifade edici dil bozukluğu, karışık alıcı-ifade edici dil bozukluğu, fonasyon bozukluğu ve kekemelik. Bu durumlar okul çağındaki çocukların yaklaşık %5-10'unda görülür.

DEHB tanısı alan bir çocuğun ve 10 yaşından önce muhalif meydan okuma davranışının tezahürlerinin varlığında, sarhoş edici madde kullanımına ve antisosyal davranışa bağımlılık geliştirme riskinin yüksek olduğuna inanılmaktadır.

DEHB'li hastaların yaşı ilerledikçe dikkat eksikliği giderek temel sorun haline geliyor; Genellikle hiperaktivite ve dürtüsellik belirtileri giderek azalır.

DEHB tedavisinde davranış değiştirme ilkelerinin yanı sıra farklılaştırılmış öğretim stratejileri de kullanılır. Bazı ülkelerde, merkezi sinir sistemi uyarıcıları (metilfenidat, dekstroamfetamin, pemolin), trisiklik antidepresanlar (imipramin, desipramin), klonidin (merkezi alfa2-agonist), daha yeni antidepresanlar (bupropion) ve anksiyolitikler (buspiron) ile ilgili farmakolojik ajanlar yaygın olarak kullanılmaktadır. kullanılmış. MSS uyarıcıları (metilfenidat, amfetaminler) 2010 yılı başında ülkemizde ruhsatlı değildir; Klonidin, antidepresanlar ve anksiyolitiklerin kullanımında ciddi yaş sınırlamaları vardır ve buna çok sayıda yan etki eşlik eder.

DEHB tedavisine yönelik daha yeni bir ilaç, terapötik etkisi dopamin ve norepinefrinin reseptör düzeyinde pre- ve postsinaptik modülasyonuna dayanan atomoksetindir. Tek amacı DEHB'yi tedavi etmek olan atomoksetin (Strattera) ilacı, klinik denemelerden geçmiş, 2005 yılında Rusya Federasyonu'nda tescil edilmiş ve Rusya'da kendini kanıtlamıştır.

Strattera 6 yaşından itibaren kullanılır ve kapsül formunda (10, 18, 25, 40 ve 60 mg) mevcuttur. İlaç tek (sabah) veya çift (sabah ve öğleden sonra/akşam erken) uygulama için tasarlanmıştır. Vücut ağırlığı olan çocuklara reçete edildiğinde< 70 кг рекомендуется начальная доза 0,5 мг/кг, в дальнейшем терапевтическая доза наращивается до 1,2 мг/кг (не ранее чем через 3 дня); максимальная доза — 1,8 мг/кг или 120 мг/сут (не ранее чем через 2-4 недели после начала лечения). Для детей с массой тела >70 kg ve yetişkinlerde başlangıç ​​dozu 40 mg/gün, terapötik doz 80 mg/gün (3 günden daha erken olmamak kaydıyla), maksimum doz 120 mg/gündür (tedavi başladıktan sonraki 2-4 haftadan daha erken olmamak kaydıyla) terapi). Önerilen tedavi süresi 6 aydan az olmamalıdır.

Atomoksetin ilacı ile tedavi sağlanamıyorsa nootropik ve/veya nörometabolik ilaçlar, multivitamin preparatları, sedatifler ve damar ilaçları reçete edilir. Komorbid durumların tedavisi, önde gelen belirtilerine uygun olarak gerçekleştirilir.

İlaç dışı tedavi yöntemleri arasında psikoterapi yöntemlerinin yanı sıra diyet tedavisi yöntemlerinin yanı sıra biofeedback yöntemi de kullanılmaktadır. Böylece Schnoll R. ve ark. (2003) beslenme kalıplarının DEHB tedavisinde "çoğunlukla gözden kaçan ancak önemli" bir husus olduğunu düşünmektedir. Besin alerjilerini hiperaktivitenin potansiyel bir nedeni olarak düşünmek için nedenler vardır. 1980'lerde Potansiyel olarak alerjenik tüm gıdaları hariç tutan hipoalerjenik diyetlerin yalnızca DEHB semptomlarının düzeltilmesine değil, aynı zamanda ruh halinin iyileşmesine ve alerjik semptomların azalmasına da yol açtığı gösterilmiştir. Ek olarak, gözlemlenen hastaların diğer semptomlarında da (baş ağrısı, migren, irritabl bağırsak sendromu, taşıt tutması) iyileşme göstermesi, hipoalerjenik diyetlerin immünolojik bir bileşene sahip olduğunu düşündürmektedir. DEHB için, gıda katkı maddeleri, sentetik gıda boyaları, şeker ve yapay tatlandırıcılar içeren gıdaların diyetten maksimum düzeyde hariç tutulması ilkesine dayanan "düşük salisilatlı" Feingold diyeti en yaygın olarak kullanılmaktadır. Feingold diyeti, doğal salisilatlar içeren gıdaları (elma, kayısı, kiraz, böğürtlen, ahududu, çilek, bektaşi üzümü, üzüm ve kuru üzüm, portakal ve diğer turunçgiller, nektarin, erik ve kuru erik, salatalık, domates, fındık vb.) hariç tutan terapötik bir diyettir. .) . Yapay tat ve renk içeren yiyecek ve yemeklerden (dondurma, margarin, endüstriyel olarak üretilen un ürünleri – ekmek hariç, şeker, karamel, sakız, karanfil, reçel, jöle, tütsülenmiş sosis ve sosis vb.) uzak durulması önerilir. Tüm gazlı içeceklerin yanı sıra her türlü çay hariçtir. Feingold'un düşük salisilatlı diyetine sınırlı miktarda C vitamini desteği eşlik ediyor (düzeltme gereklidir).

Şeker (sakkaroz) ve içeriği yüksek gıdaların tüketiminin DEHB'ye neden olabileceği daha önce Krummel D.A. tarafından rapor edilmişti. ve ark. (1996) Bu nedenle, okul çağındaki çocuklarda DEHB için tatlı tüketiminin azaltılması, şekerin sınırlandırılması (yarı yarıya) ve diyette daha karmaşık karbonhidratların oranının arttırılması tavsiye edilir.

Vitamin tedavisi DEHB tedavisinin zorunlu bir unsurudur (vitamin eksikliği durumlarının önlenmesi, bilişsel eksikliklerin düzeltilmesi). DEHB için lesitinli multivitamin preparatlarının olumlu kullanımı konusunda deneyim vardır (ikincisi, vitaminler de dahil olmak üzere fizyolojik olarak aktif maddelerin biyolojik membranlar yoluyla transfer süreçlerinde aktif rol alır).

Nispeten yakın geçmişte vitamin tedavisi seçeneklerinden biri olarak “megavitaminler” düşünülüyordu (vitamin preparatlarının reçetesi - niasinamid, askorbik asit, kalsiyum pantotenat ve piridoksin, fizyolojik ihtiyaçtan çok daha yüksek dozlarda), ancak Cott A. (1977) ve Varley C. (1984), bu tür taktiklerin (“ortomoleküler” yaklaşım) DEHB şiddetinde önemli bir azalmaya yol açmadığını, ancak toksik etkilere (hipervitaminoz) neden olabileceğini göstermiştir. Bu nedenle Feingold diyetinde sağlanan askorbik asit (hidroksilasyon reaksiyonlarını etkiler) desteğine ek olarak, DEHB nörodietolojisinde B12 vitaminleri ve folatlar (transmetilasyon reaksiyonlarını etkiler), B6 ​​vitamini (davranışsal reaksiyonları etkiler) kullanılır.

DEHB'nin (atomoksetin) yeterli tedavisi, hastaların davranış kalıplarının ve akademik performanslarının normalleşmesine yardımcı olur. Yaşla birlikte DEHB'nin belirtileri, yetişkinliğe ulaştıktan sonra bile tamamen kaybolmadan, kısmen dengelenebilir ve/veya dönüştürülebilir.

Edebiyat

Barkley R.?A. DEHB konusunda uluslararası fikir birliği beyanı // Clin. Çocuk. Dostum. Psikol. Rev. 2002. V. 5. S. 89-111.

Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB): etiyoloji, patogenez, klinik tablo, seyir, prognoz, tedavi, bakımın organizasyonu (uzman raporu). M.: CAF. 2007. 64 s.

DEHB'li çocuklara patofizyolojik tanı ve psikolojik ve pedagojik yardım (uzman raporu). M.: CAF. 2007. 42 s.

Zavadenko N.?N.Çocukluk çağında hiperaktivite ve dikkat eksikliği. M., 2005. 256 s.

Barkley R.?A.Çocuklarda dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğunun tanısındaki sorunlar // Brain Dev. 2003. V. 25. S. 77-83.

Zuddas A., Cavolina P., Usala T. ve ark. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun davranışsal ve bilişsel fenotipleri // Nörogelişimsel bozukluklar (Riva D., Beluggi U., Denckla M.? B., eds.). 2005. John Libbey Eurotext. Montrouge. S.117-130.

İlaçların kullanımına ilişkin federal yönergeler (formüler sistem). Cilt X.M., 2009.

Studenikin V.?M., Balkanskaya S.?V., Kurbaytaeva E.?M. ve diğerleri Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu (DEHB) ve diyet // Çocuk Doktoru El Kitabı. 2007. No. 8. S. 18-27.

Schnoll R., Burshteyn D., Cea-Aravena J. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunun tedavisinde beslenme: ihmal edilen ancak önemli bir husus // App. Psikofiziksel Geribildirim. 2003. V. 28. S. 63-75.

Krummel D.?A., Seligson F.?H., Guthrie H.?A. Hiperaktivite: Şeker nedensel midir? // Kritik. Rev. Gıda Bilimi Nutr. 1996. V. 36. S. 31-47.

Gromova O.?A., Krasnykh L.?M., Limanova O.?A. ve diğerleri. Dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğunda vitamin durumunun düzeltilmesi // Sorunlar. modern pediatri. 2003. T. 2. No. 4. S. 33-39.

Cott A.Öğrenme güçlüğüne ortomoleküler yaklaşım. San Rafael. Akademik Terapi Yayını. 1977.

Varley C. Dikkat eksikliği bozukluğu olan çocukların diyeti ve davranışları // J. Am. Acad. Çocuk Psikiyatrisi. 1984. V. 23. S. 182-185.

Ramer J.?C. Dikkat eksikliği bozukluğu: genel bakış. İçinde: Davranışsal nöroloji ve nöropsikolojinin ilkeleri ve uygulaması (Rizzo M., Eslinger P.?J., eds.) Philadelphia. W.?B.?Saunders. 2004. S. 903-915.

V. M. Studenikin,Tıp Bilimleri Doktoru, Profesör
S. V. Balkanskaya, Tıp Bilimleri Adayı
V. I. Shelkovsky,Tıp Bilimleri Adayı

SCCD RAM'LER, Moskova

RCHR (Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı Cumhuriyetçi Sağlığı Geliştirme Merkezi)
Versiyon: Arşiv - Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı'nın klinik protokolleri - 2010 (Sipariş No. 239)

Hiperkinetik davranış bozukluğu (F90.1)

Genel bilgi

Kısa Açıklama

sosyal davranış bozukluğu kriterlerinin varlığıyla birlikte dikkatsizlik, dürtüsellik ve hiperaktivite (dikkat eksikliği hiperaktivite bozukluğu) olmak üzere üç kategoride belirli sayıda belirtinin varlığıyla karakterize edilen bir grup karmaşık davranış bozukluğudur.

Protokol"Hiperkinetik davranış bozukluğu"

ICD10 kodu: F90.1

sınıflandırma

Ciddiyete göre klinik sınıflandırma - hafif, şiddetli.

Teşhis

Teşhis kriterleri

Hiperkinetik bozukluk tanısı konulabilmesi için durumun aşağıdaki kriterleri karşılaması gerekir:

1. Dikkat bozukluğu. En az altı ay boyunca, bu grubun en az altı belirtisinin, çocuğun normal gelişim aşamasıyla bağdaşmayan bir şiddette gözlemlenmesi gerekir. Çocuklar:
- ayrıntılara dikkat edilmemesi nedeniyle okulu veya diğer ödevleri hatasız tamamlayamamak;
- çoğu zaman yapılan işi veya oyunu tamamlayamamak;
- çoğu zaman kendilerine söylenenleri dinlemeyin;
- genellikle okulu veya diğer görevleri tamamlamak için gerekli olan açıklamaları takip edemez (ancak muhalif davranışlardan veya talimatları anlamadaki başarısızlıktan kaynaklanmaz);
- çoğu zaman işlerini doğru şekilde organize edememek;
- sebat ve azim gerektiren sevilmeyen işlerden kaçının;
- belirli görevlerin yerine getirilmesi için önemli olan eşyaların sıklıkla kaybolması (yazı gereçleri, kitaplar, oyuncaklar, aletler);
- genellikle dış uyaranlarla dikkati dağılır;
- Günlük aktivitelerde sıklıkla unutkanlık.

2. Hiperaktivite. En az altı ay boyunca, bu grubun belirtilerinden en az üçü, çocuğun gelişiminin belirli bir aşamasına uymayan şiddette gözlenir. Çocuklar:
- sık sık kollarını ve bacaklarını sallıyor veya koltuklarında dönüyor;
- sınıfta veya azmin beklendiği diğer durumlarda yerlerini terk etmek;
- bunun için uygun olmayan durumlarda etrafta koşmak veya bir yere tırmanmak;
- oyunlarda sıklıkla gürültü yapar veya sessiz vakit geçiremez;
- sosyal bağlam veya yasaklar tarafından kontrol edilemeyen, ısrarcı bir aşırı fiziksel aktivite modeli sergilemek.

3. Dürtüsellik. En az altı ay boyunca, bu grubun belirtilerinden en az biri, çocuğun gelişiminin belirli bir aşamasına uymayan bir şiddette gözlenir. Çocuklar:
- çoğu zaman soruyu dinlemeden bir cevap verir;
- çoğu zaman oyunlarda veya grup durumlarında sıranın kendisine gelmesini bekleyemezler;
- sık sık başkalarının sözünü keser veya rahatsız eder (örneğin, bir konuşmaya veya oyuna müdahale etmek);
- çoğu zaman aşırı derecede gevezelik eder, sosyal kısıtlamalara yeterince yanıt vermez.

4. Bozukluğun 7 yaşından önce başlaması.

5. Semptomun şiddeti: Hiperkinetik davranışa ilişkin objektif bilgiler birden fazla sürekli gözlem alanından elde edilmelidir (örneğin, sadece evde değil, aynı zamanda okulda veya klinikte), çünkü Ebeveynlerin okuldaki davranışlara ilişkin raporları güvenilmez olabilir.

6. Belirtiler sosyal, eğitimsel veya işle ilgili işlevsellikte belirgin bozulmalara neden olur.

7. Bu durum yaygın gelişimsel bozukluk (F84), duygusal dönem (F3) veya anksiyete bozukluğu (F41) kriterlerini karşılamıyor.

Şikayetler ve anamnez

1. Dikkat bozuklukları şunları içerir:
- dikkati sürdürememe: çocuk görevi sonuna kadar tamamlayamıyor, tamamlarken toparlanamıyor;
- seçici dikkatin azalması, bir konuya uzun süre konsantre olamama;
- ne yapılması gerektiğinin sık sık unutulması;
- artan dikkat dağınıklığı, artan heyecanlanma: çocuklar telaşlı, huzursuzdur, sıklıkla bir aktiviteden diğerine geçerler;
- Bağımsız hareket etmenin gerekli olduğu olağandışı durumlarda dikkatte daha da büyük bir azalma.

2. Dürtüsellik - Sebep-sonuç ilişkileri kuramama, bunun sonucunda çocuğun eylemlerinin sonuçlarını öngörememesi:
- her şeyi doğru yapma çabalarına rağmen okul ödevlerinin özensiz tamamlanması;
- dersler sırasında koltuktan sık sık bağırmak ve diğer gürültülü tuhaflıklar;
- diğer çocukların konuşmalarına veya çalışmalarına “müdahale etmek”;
- oyunlarda, derslerde vs. sıranızı bekleyememek;
- diğer çocuklarla sık sık kavgalar (nedeni kötü niyet veya zulüm değil, kaybedememedir).
Yaşla birlikte idrar ve dışkı kaçırma olabilir; ilkokul sınıflarında - öğretmenin talepleri ne olursa olsun (öğrenci ile öğretmen arasındaki çelişkilerin oldukça doğal olmasına rağmen), aşırı sabırsızlık, kişinin kendi çıkarlarını savunmada aşırı faaliyet.

3. Artan hiperaktivite, davranış bozukluğu, kasıtlı sosyal rahatsızlıklar, dissosyal kişilik bozukluğu. Daha büyük çocukluk ve ergenlik döneminde - holigan tuhaflıkları ve antisosyal davranışlar (hırsızlık, uyuşturucu kullanımı, rastgele cinsel ilişki). Çocuğun yaşı büyüdükçe dürtüsellik ve davranış bozuklukları daha belirgin ve fark edilir hale gelir.

Fizik muayeneler: nörolojik durum - bozulmuş ince hareketler (ayakkabı bağlama, makas kullanma, boyama, yazma), denge (çocuklar kaykay ve iki tekerlekli bisiklete binmeyi zor bulur), görsel-mekansal koordinasyon (oynama yetersizliği) şeklinde bozulmuş koordinasyon spor, özellikle topla); davranışsal bozukluklar; duygusal bozukluklar (dengesizlik, asabilik, başarısızlıklara karşı hoşgörüsüzlük); hem akranlarla hem de yetişkinlerle başkalarıyla ilişkiler bozulur; disleksi, disgrafi, diskalkuli şeklinde normal IQ'ya rağmen kısmi gelişimsel gecikmeler. Uyku bozuklukları ve enürezis olabilir.

Laboratuvar araştırması: patoloji olmadan genel kan ve idrar analizi.

Enstrümantal çalışmalar:

1. Elektroensefalografi.

Karakteristik değişiklikler şunlardır: ön-merkezi derivasyonlarda aşırı yavaş dalga aktivitesi; arka derivasyonlarda iki taraflı senkron, yavaş dalga aktivitesi; bu yaş için tipik olmayan aktivite görünümü; arka plan kaydında teta ritminin daha büyük temsili; yüksek genlikli EEG; Oksipital derivasyonlarda teta aktivitesinde patlamaların ortaya çıkması.

2. CT ve MRI verileri. Karakteristik değişiklikler şunlardır: frontal ve temporal loblarda küçük subatrofik değişiklikler; subaraknoid boşluğun hafif genişlemesi; ventriküler sistemin hafif genişlemesi; bazal yapıların asimetrisi (sol kaudat çekirdek sağdan daha küçüktür).

Uzman konsültasyonları için endikasyonlar:

1. Psikolojik teşhis ve düzeltme için psikolog.

2. Fizik tedavi doktorunun bireysel fizik tedavi seansları reçete etmesi.

3. Fizyoterapist, fizyoterapötik prosedürleri reçete edecektir.

4. Fundusun durumunu belirlemek için bir göz doktoru.

5. Ortopedik patolojiyi dışlamak için ortopedi uzmanı.

6. Odyologun işitme keskinliğini belirlemesi.

Hastaneye sevk edildiğinde asgari muayene:

Genel kan analizi;

Genel idrar analizi;

ALT, AST;

i/g'de dışkı.

Temel teşhis önlemleri:

1. Genel kan testi (6 parametre).

2. Elektroensefalografi.

3. Bir psikolog, konuşma terapisti tarafından muayene.

4. Beynin bilgisayarlı tomografisi.

5. Bir göz doktoru tarafından muayene.

Ek teşhis önlemleri:

1. Beynin manyetik rezonans görüntülemesi.

2. Ortopedist tarafından muayene.

3. Bir odyolog tarafından muayene.

Ayırıcı tanı

Sağlık turizmi

Kore, İsrail, Almanya ve ABD'de tedavi alın

Sağlık turizmi

Sağlık turizmi konusunda tavsiye alın

Tedavi

Tedavi taktikleri

Konservatif tedavinin hedefleri:

1. Hastaların nöropsikiyatrik durumunun düzeltilmesi.

2. Hastanın sosyal uyumunu sağlayın.

3. Davranış bozukluğunun derecesini belirleyin ve tedavi seçiminin yapılmasını sağlayın.

İlaç dışı tedavi

Hastalığın özelliklerini açıklamak için ebeveynlere ve çocuğa yönelik eğitim çalışmaları mutlaka yaklaşan tedavinin anlamını açıklayacaktır. Eğitimin genel ve özel konularını tartışmak, ebeveynleri ödül yöntemleri, davranışsal psikoterapi vb. ile tanıştırmak gerekir. Bir çocuk normal bir sınıfta öğrenmekte zorluk çekiyorsa, özel bir sınıfa (düzeltici) aktarılır. Çocuğun bir grupta kalması için dış koşulların optimize edilmesi, küçük bir okul grubunda kalması, tercihen sınıfta self-servis, çocukların düşünceli oturması.

Günlük rutine uyum, pedagojik düzeltme, psikolojik rahatlık yaratma;

Bilişsel psikoterapi;

Psikologlu dersler;

Grupta egzersiz terapisi;

Servikal yaka bölgesinin masajı;

Fizyoterapi;

İletken pedagoji;

Konuşma terapisti ile dersler.

İlaç tedavisi

1. Metilfenidat günde 1-3 kez (forma bağlı olarak) alınır: uzatılmış salımlı (uzatılmış salımlı) formlar için sabah bir kez ve hızlı salımlı formlar için sabah, öğlen ve mümkünse , okuldan sonra. Zorluklardan biri, ilacı günün çok geç saatinde almanın uykuyu bozabilmesidir. Metilfenidatın dozu 10-60 mg/gündür. oral olarak doz, hastanın ihtiyaçlarına ve tedaviye yanıtına göre ayrı ayrı seçilmelidir. İlacı günde bir kez 18 mg alın, sabahları sıvıyla yıkayın (kırmayın veya çiğneyin), ardından haftada 18 mg'lık bir artış yapın, ancak günde 54 mg'ı geçmeyin.

İlacın seçimi, maksimum terapötik etki elde edilene veya yan etkiler ortaya çıkana kadar gerçekleştirilir - iştah kaybı, sinirlilik, epigastrik ağrı, baş ağrısı, uykusuzluk (genellikle geç alındığında). Semptomlarda veya diğer olumsuz olaylarda paradoksal bir artış olması durumunda ilacın dozu azaltılmalı ve daha sonra kesilmelidir. Çocuklar genellikle psikostimulanlara fiziksel bağımlılık geliştirmezler. Hoşgörü de tipik değildir; Kısa süreli bir olay olarak tedavinin başlangıcında mümkündür ancak doz artırıldığında genellikle ortadan kalkar.

2. Nöroleptikler: Klorprotiksen, tioridazin şiddetli hiperaktivite ve agresiflik için endikedir.

3. İkincil depresyon için antidepresanlar: fluoksetin, melipramin.

4. Yukarıdaki tedavi etkisizse sakinleştiriciler: Grandaxin, clorazepat.

5. Antikonvülsan duygudurum düzenleyicileri (fenitoin-difenin, karbamazepin ve valproik asit) de kullanılır.

6. Psikostimülanlar hoşgörüsüzse, nootropik tedavi endikedir: glisin, pantokalsin, noofen.

7. Antioksidan tedavisi: Oxibral, Actovegin, Instenon.

8. Genel onarıcı tedavi: B vitaminleri, folik asit, magnezyum preparatları.

Önleyici eylemler:

Yaşam kalitesinin iyileştirilmesi;

İyi ilaç toleransı;

Psikostimulanların, antikonvülsanların yan etkilerinin önlenmesi;

Pedagojik kontrol;

Ailede psikolojik rahatlık yaratmak;

İlaç tedavisini gerçekleştirirken - okul personeli ile günlük telefon görüşmesi, devam etmenin gerekli olup olmadığına karar vermek için ilacın periyodik olarak kesilmesi;

İlaç tedavisinin etkisiz kalması durumunda psikoterapist ve uzman öğretmenlerin katılımıyla davranışsal terapi programından faydalanmak mümkündür.

Daha fazla yönetim: ikamet yerindeki bir nöroloğa dispanser kaydı, psikostimülanlar alırken uyku kalitesini ve yan etkileri izlemek gerekir; antidepresan alırken hızlı kalp atışı için EKG'yi izleyin; antikonvülsan alırken - biyokimyasal kan testi - ALT, AST; normal öğrenme, çocuğun başarılı sosyalleşmesi ve öz kontrolün gelişimi için en uygun koşulları yaratmak.

Temel ilaçlar:

1. Metilfenidat - konçerta, uzatılmış salımlı tabletler 18 mg, 36 mg, 54 mg

2. Fluoksetin hidroklorür, kapsüller 20 mg

3. Klorprotiksen, 0,015 ve 0,05'lik tabletler

4. Tiyoridazin (sonapax), tabletler 0,01, 0,025 ve 0,1

5. Convulex, bir doz damlalığıyla oral uygulama için damlalar, 300 mg/ml, 1 damla 10 mg, 1 ml = 30 damla = 300 mg

6. Konvulex, uzatılmış salımlı tabletler 300 ve 500 mg

7. Karbamazepin, tabletler 200 mg

8. Vincamine (oksibral), kapsüller 30 mg

9. Actovegin, 80 mg ampul

10. Piridoksin hidroklorür, ampuller, 1 ml %5

11. Magne B6, tabletler

12. Siyanokobalamin, 1 ml’lik ampuller 200 mcg ve 500 mcg

13. Tiamin bromür, ampuller 1 ml %5

14. Klorazepat (tranksen), kapsüller 0,01 ve 0,005

Ek ilaçlar:

1. Grandaksin, 50 mg

2. Mebicar, tabletler 300 mg

3. İmipramin (melipramin), 25 mg

4. Tanakan, tabletler 40 mg

5. Pantokalsin, tabletler 0,25

6. Nöromultivit, tabletler

7. Folik asit, tabletler 0,001

8. Vinpocetine (Cavinton), tabletler 5 mg

9. Glisin, tabletler

10. Noofen, tabletler 0,25

11. Diphenin, tabletler 0.117

Tedavi etkinliğinin göstergeleri:

1. Aktif dikkat düzeyini arttırmak.

2. Geliştirilmiş davranış.

3. Dürtüsellik ve saldırganlık düzeyinin azaltılması.

4. Okul performansının ve bağımsızlığının arttırılması.

Hastaneye yatış

Planlı hastaneye yatış endikasyonları: dikkat bozukluğu, disinhibisyon, motor beceriksizlik, unutkanlık, ayrıntılara dikkat edememe, bağımsızlık, amaç ve konsantrasyon eksikliği, okulda uyumsuzluk ve akademik başarısızlık, asosyallik, ikincil depresif belirtiler.

Bilgi

Kaynaklar ve literatür

1. Kazakistan Cumhuriyeti Sağlık Bakanlığı hastalıklarının teşhis ve tedavisine ilişkin protokoller (04/07/2010 tarih ve 239 sayılı Emir)
   1. “Nöroloji”, editör: M. Samuels, 1997. Petrukhin A.S. Çocukluk çağı nörolojisi, Moskova 2004 “Psikiyatri”, editör: R. Shader, 1998 “Klinik psikiyatri”, editör: V.D Vid, Yu.V. SPb. - 2000.

Bilgi

Geliştiricilerin listesi: